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令和４年度保険医療材料制度の見直しについて－４－１参考２ (44 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00134.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第511回 1／19）《厚生労働省》 |
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整理番号
厚生労働大臣
別紙４
殿
医療機器保険適用希望書
〔決定区分Ａ３（既存技術・変更あり）、Ｂ２（既存機能区分・変更あり）
〕
販 売 名
製品名・製品コード
類
製品名
別
製品コード
一般的名称
承認年月日、
認証年月日又は
届出年月日
承認番号、
認証番号又は
届出番号
（及び最終一部変更年月日）
製品概要
変更希望の概要
使用成績を踏まえた
再評価希望の有無
有 ・ 無
歯科材料該当性の有無
有 ・ 無
担当者名
電話番号：
担当者連絡先
備
ＦＡＸ番号：
Ｅ－ｍａｉｌ：
考
上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。
年
月
日
住所
氏名
厚生労働大臣
印
殿
18
44
厚生労働大臣
別紙４
殿
医療機器保険適用希望書
〔決定区分Ａ３（既存技術・変更あり）、Ｂ２（既存機能区分・変更あり）
〕
販 売 名
製品名・製品コード
類
製品名
別
製品コード
一般的名称
承認年月日、
認証年月日又は
届出年月日
承認番号、
認証番号又は
届出番号
（及び最終一部変更年月日）
製品概要
変更希望の概要
使用成績を踏まえた
再評価希望の有無
有 ・ 無
歯科材料該当性の有無
有 ・ 無
担当者名
電話番号：
担当者連絡先
備
ＦＡＸ番号：
Ｅ－ｍａｉｌ：
考
上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。
年
月
日
住所
氏名
厚生労働大臣
印
殿
18
44