別紙３

技術料見直し要件該当性検討資料（要件該当性検討資料）
区分

技術料の見直し
対象測定項目
販売名

前年度販売実績及び販売額

名
称
販売名等
等

使用目的、効能又は効果
承認日、承認番号
再審査期間
一部変更承認日
再審査期間
これまでの見直し
１）測定項目の収載時点又は直近の技術料の見直し時点での基準年間販売額（又はピーク時市場規模）
を添付
２）製品概要を添付

上記により、通知された決定案に対する意見を提出します。
年

月

日

住所
法人にあっては、主たる事務所の所在地氏名
法人にあっては、名称及び代表者の氏名

厚生労働大臣

印

殿

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