整理番号
別紙３
医療機器保険適用希望書
（決定区分Ｂ１（既存機能区分））
機能区分コード

希望する特定保険医療材料
の区分

保険適用希望種別

B

１.新規
２.販売名、製品名、製品コードの追加・変更
３.使用目的又は効果の追加・変更

関連する診療報酬項目
販 売 名
製品名

製品コード

製品名・製品コード

類

別

一般的名称
承認年月日、
認証年月日又は
届出年月日

承認番号、
認証番号又は
届出番号

（及び最終一部変更年月日）

製品概要
医療機関向け取扱い説明書
又は
医療機関向け取扱い説明書
パンフレットの有無
パンフレット
メンテナンスの要・不要

有
有

要

・

不要

使用成績を踏まえた
再評価希望の有無

有

・

無

歯科材料該当性の有無

有

・

無

・
・

無
無

希望小売価格（参考）
担当者名

電話番号：
ＦＡＸ番号：
Ｅ－ｍａｉｌ：

担当者連絡先

備
考
上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。
年
月
日
住所
氏名

印

17

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