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令和4年度保険医療材料制度の見直しについて-4-1参考2 (79 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00134.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 総会(第511回  1/19)《厚生労働省》
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様式11
厚生労働省医政局経済課長

殿
所在地
会社名
代表者



医療機器の安定供給に係る報告
弊社下記製品については、承継等を行う場合など安定供給に支障が出るおそれがある
ため、事前報告いたします。
保険医療材料の別(A1・A2・B1)*いずれかに○をつけて下さい。
販売名
薬事承認、認証又
保険適用年月日
は届出番号
製造輸入の別
製品コード
機能区分等・関連
診療報酬項目
供給が困難と予測
された事由
既存の供給体制に
おける供給の停止
の予測時期
代替療法、海外に (代替療法)
おける同種の機器
の有無
(海外における同種の機器)
企業名
製品名
過去 3 年間の生
産、日本国内への


生産実績
日本国内への供給実績
供給実績及び在庫


在庫量

在庫量は、報告日における量をいう。
備考

連絡先

担当者氏名:
電話番号:
E-mail:

【添付資料】
承継等のスケジュールに関する資料(自由様式)

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(提出部数

1 部)