令和4年度保険医療材料制度の見直しについて-4-1参考2 (79 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00134.html |
出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会(第511回 1/19)《厚生労働省》 |
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月
日
様式11
厚生労働省医政局経済課長
殿
所在地
会社名
代表者
印
医療機器の安定供給に係る報告
弊社下記製品については、承継等を行う場合など安定供給に支障が出るおそれがある
ため、事前報告いたします。
保険医療材料の別(A1・A2・B1)*いずれかに○をつけて下さい。
販売名
薬事承認、認証又
保険適用年月日
は届出番号
製造輸入の別
製品コード
機能区分等・関連
診療報酬項目
供給が困難と予測
された事由
既存の供給体制に
おける供給の停止
の予測時期
代替療法、海外に (代替療法)
おける同種の機器
の有無
(海外における同種の機器)
企業名
製品名
過去 3 年間の生
産、日本国内への
年
度
生産実績
日本国内への供給実績
供給実績及び在庫
量
在庫量
在庫量は、報告日における量をいう。
備考
連絡先
担当者氏名:
電話番号:
E-mail:
【添付資料】
承継等のスケジュールに関する資料(自由様式)
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(提出部数
1 部)