令和4年度保険医療材料制度の見直しについて-4-1参考2 (119 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00134.html |
出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会(第511回 1/19)《厚生労働省》 |
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様式9
体外診断用医薬品保険適用取下げ書
保険適用年月日
測定項目
測定方法
販 売 名
承認年月日
又は
認証年月日
(又は最終一部変更
年月日)
承認番号
又は
認証番号
担当者名
電話番号:
担当者連絡先
FAX番号:
E-mail:
取り下げ理由
上記により、保険適用の取り下げを希望します。
年
月
日
住所 (法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名 (法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
厚生労働大臣
殿
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119
印