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令和4年度保険医療材料制度の見直しについて-4-1参考2 (119 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00134.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 総会(第511回  1/19)《厚生労働省》
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整理番号

様式9
体外診断用医薬品保険適用取下げ書

保険適用年月日
測定項目
測定方法
販 売 名
承認年月日
又は
認証年月日
(又は最終一部変更
年月日)

承認番号
又は
認証番号
担当者名

電話番号:

担当者連絡先

FAX番号:
E-mail:

取り下げ理由

上記により、保険適用の取り下げを希望します。






住所 (法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名 (法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
厚生労働大臣

殿

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