令和4年度保険医療材料制度の見直しについて-4-1参考2 (94 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00134.html |
出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会(第511回 1/19)《厚生労働省》 |
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整理番号
体外診断用医薬品保険適用希望書
測
定
販
項
売
目
名
測
定
目
的
測
定
方
法
薬
事
承
認
□定性
□半定量
□定量
(認証)番号及び
承認(認証)年月日
保
険
区
分
担 当 者 連 絡 先
( 電 話 番 号 )
備
考
上記により、体外診断用医薬品の保険適用を希望いたします。
年
月
日
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名) 印
厚生労働大臣
殿
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