整理番号
別紙２
医療機器保険適用希望書
（決定区分Ａ２（特定包括））
希望する特定診療報酬算定
医療機器の区分
保険適用希望種別

１.新規
２.販売名、製品名、製品コードの追加・変更
３.使用目的又は効果の追加・変更

算定する関連診療報酬項目
販 売 名
製品名・製品コード

類

製品名

別

製品コード

一般的名称
承認年月日、
認証年月日又は
届出年月日

承認番号
認証番号又は
届出番号

（及び最終一部変更年月日）

製品概要
医療機関向け取扱い説明書
又は
パンフレットの有無

医療機関向け取扱い説明書
パンフレット

メンテナンスの要・不要

要

・

有
有

・
・

無
無

不要

希望小売価格（参考）
担当者名

電話番号：
ＦＡＸ番号：
Ｅ－ｍａｉｌ：

担当者連絡先

備

考

上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。
年
月
日
住所
氏名
厚生労働大臣

印
殿

16

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