第１号様式
指定居宅サービス事業所
指定介護予防サービス事業所
介護保険施設
指定（許可）申請書
年
知事

殿

月

日

所在地
申請者

名称
代表者職名・氏名

介護保険法に規定する事業所（施設）に係る指定（許可）を受けたいので、下記のとおり、
関係書類を添えて申請します。
フリガナ
名称

申

主たる事務所の
所在地

請 連絡先
者 法人等の種類
代表者の職名・氏
名・生年月日

（郵便番号

県

電話番号
Email

（内線）

職名
（郵便番号

代表者の住所

）
郡市

県

ＦＡＸ番号

フリガナ
氏 名
）
郡市

生年
月日

法人の吸収合併又は吸収分割における指定（許可）申請時に☑
同一所在地において行う事業等の種類
訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
（ 指
許 定 訪問リハビリテーション
可 居 居宅療養管理指導
） 宅 通所介護
を サ 通所リハビリテーション
受 ー
短期入所生活介護
け ビ
よ ス 短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護
う
と
福祉用具貸与
す
特定福祉用具販売
る
介護老人福祉施設
事 施
業 設 介護老人保健施設
介護医療院
所
介護予防訪問入浴介護
・
施 指 介護予防訪問看護
設 定 介護予防訪問リハビリテーション
の 介
介護予防居宅療養管理指導
種 護
介護予防通所リハビリテーション
予
類
防 介護予防短期入所生活介護
サ 介護予防短期入所療養介護
ー
介護予防特定施設入居者生活介護
ビ
ス 介護予防福祉用具貸与
特定介護予防福祉用具販売
介護保険事業所番号
医療機関コード等

指定（許可）申 既に指定（許
共生型 請対象事業等 可）を受けてい 指定（許可）申請をする
サービ （該当事業に る事業等（該当 事業等の開始予定年 様 式
月日
ス申請
○）
事業に○）
時に☑
付表１

指
定

＊

裏面に記載に関しての備考があります。

付表２
付表３
付表４
付表５
付表６
付表７
付表８
付表９
付表１０
付表１１
付表１２
付表１３
付表１４
付表１５
付表２
付表３
付表４
付表５
付表７
付表８
付表９
付表１０
付表１１
付表１２
（既に指定又は許可を受けている場合）
（保険医療機関として指定を受けている場合）