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別紙 居宅施設様式・付表 (15 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html |
出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会(第10回 7/21)《厚生労働省》 |
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(参考)付表 1 訪問介護事業所の指定に係る記載事項記入欄不足時の資料
■サービス提供責任者
フリガナ
住所
氏 名
サービス提供
責任者
フリガナ
住所
氏 名
フリガナ
住所
氏 名
(郵便番号
-
)
(郵便番号
-
)
(郵便番号
-
)
(訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合)
■複数事業所
フリガナ
事
業
名
称
(郵便番号
所在地
県
)
郡市
所
連絡先
電話番号
Email
(内線)
FAX番号
■サービス提供責任者
フリガナ
住所
氏 名
サービス提供
責任者
フリガナ
住所
氏 名
フリガナ
住所
氏 名
(郵便番号
-
)
(郵便番号
-
)
(郵便番号
-
)
(訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合)
■複数事業所
フリガナ
事
業
名
称
(郵便番号
所在地
県
)
郡市
所
連絡先
電話番号
(内線)
FAX番号