付表 1 訪問介護事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

所在地

県

）
郡市

所
電話番号

連絡先
フリガナ
管

氏

（郵便番号

名

-

）

住所

生年月日

理
者

ＦＡＸ番号

（内線）

Email

訪問介護員等との兼務の有無

有

無

有

無

名称

同一敷地内の他の事業所又は
施設の従業者との兼務（兼務の
場合記入）

兼務する職種
及び勤務時間等

共生型サービスの該当有無
○人員に関する基準の確認に必要な事項
訪問介護員等

従業者の職種・員数

専 従

兼 務

常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
利用者の推定数（人）
サービス提供
責任者

フリガナ
氏 名
フリガナ

住所
住所

氏 名
添付書類

（郵便番号

-

）

（郵便番号

-

）

別添のとおり

（訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

所在地

県

）
郡市

所
連絡先

電話番号

（内線）

ＦＡＸ番号

Email

備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
3 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従
業者については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。