付表 8－1 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型）

フリガナ
事

名

称
（郵便番号

業

所在地

県

）
郡市

所
連絡先

電話番号

ＦＡＸ番号

（内線）

Email

フリガナ
管
理
者

協力
医療
機関

サ
ー
ビ
ス
提
供
単
位
１

サ
ー
ビ
ス
提
供
単
位
２

氏

名

-

）

住所

生年月日
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合記入）
名称
兼務する職種
及び勤務時間等

同一敷地内の他の事業所又は
施設の従業者との兼務
（兼務の場合記入）

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

介護形式（いずれか一方を選択）
○人員に関する基準の確認に必要な事項
医師
従業者の職種・員数
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
栄養士
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項
1室あたりの最大定員
居
室 利用者1人あたりの最小床面積
食堂と機能訓練室の合計面積
片廊下の幅
廊
下
中廊下の幅
建物の構造
耐火建築物
利用定員
介護形式（いずれか一方を選択）
○人員に関する基準の確認に必要な事項
医師
従業者の職種・員数
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
栄養士
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項
1室あたりの最大定員
居
室 利用者1人あたりの最小床面積
食堂と機能訓練室の合計面積
片廊下の幅
廊
下
中廊下の幅
建物の構造
耐火建築物
利用定員
添付書類
別添のとおり

備考

（郵便番号

従来型
生活相談員
専従
兼務

機能訓練指導員
専従
兼務

ユニット型
看護職員
専従
兼務

介護職員
専従
兼務

栄養士を配置していない場合の措置

人
㎡
㎡
m
m
準耐火建築物

その他

人
従来型
生活相談員
専従
兼務

機能訓練指導員
専従
兼務

ユニット型
看護職員
専従
兼務

介護職員
専従
兼務

栄養士を配置していない場合の措置

人
㎡
㎡
m
m
準耐火建築物

その他

人

1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。