（別添）
付表 13 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせて提出してください。

添付書類

参考様式

新規指定申請
（※１）

1

登記事項証明書又は条例等

添付

2

特別養護老人ホームの認可証
等の写

添付

3

従業者の勤務体制及び勤務形
参考様式１
態一覧表

添付

4

平面図

参考様式２

添付

5

設備・備品等一覧表

参考様式３

添付

6

併設する施設の概要

添付

7

施設を共用する場合の利用計
画

添付

8

運営規程

添付

9

利用者からの苦情を処理する
ために講ずる措置の概要

10

協力医療機関（協力歯科医療
機関）との契約の内容

11 誓約書

12

参考様式４

添付

添付

更新申請
（※２）

備考

添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略

参考様式６

添付

添付

介護支援専門員の氏名及びそ
参考様式７
の登録番号

添付

添付

※１ 新規指定申請の際は、全ての添付書類を提出してください。
※２ 更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、添付を省略することが可能です。
添付を省略する場合には、「添付省略」にチェックを付けてください。
届出済みの内容が不明確な場合には、必要書類一式を提出してください。
※３ ４「平面図」、５「設備・備品等一覧表」及び７「 施設を共用する場合の利用計画」は、老人福祉法に基づ
く届出により確認ができる場合は不要です。（備考欄に「老人福祉法に基づく届出で提出済み」と記載し
てください。）

提出者（問合先）
事業所名
担当者名
電 話
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ