付表 6 通所介護事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

所在地

-

）
郡市

県

所
電話番号

連絡先

Email

フリガナ
氏
管
理

ＦＡＸ番号

（内線）

（郵便番号

名

-

）

住所

生年月日
当該通所介護事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）

者

名称

同一敷地内の他の事業所又は
施設の従業者との兼務
（兼務の場合記入）

兼務する職種
及び勤務時間等
有

共生型サービスの該当有無
○設備に関する基準の確認に必要な事項

食堂及び機能訓練室の合計面積

無

利用定員（同時利用）

㎡

人

○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

生活相談員
専従

看護職員

兼務

専従

介護職員

機能訓練指導員

兼務

専従

兼務

専従

兼務

水曜日

木曜日

金曜日

土曜日

祝日

常 勤（人）
サ
非常勤（人）
ー
○設備に関する基準の確認に必要な事項
ビ
日曜日
月曜日
火曜日
ス
提
営業日（該当に〇）
供
その他（年末年始休日等）
単
営業時間
：
位
１
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
記入

土曜日
日曜日・祝日

サービス提供時間

：
：

～
～
～
～

：
：
：
：

：

～

：

利用定員

人

○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

生活相談員
専従

看護職員

兼務

専従

介護職員

機能訓練指導員

兼務

専従

兼務

専従

兼務

水曜日

木曜日

金曜日

土曜日

祝日

常 勤（人）
サ
非常勤（人）
ー
○設備に関する基準の確認に必要な事項
ビ
日曜日
月曜日
火曜日
ス
提
営業日（該当に〇）
供
その他（年末年始休日等）
単
営業時間
：
位
２
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
記入

土曜日
日曜日・祝日

サービス提供時間

：
：

～
～
～
～

：
：
：
：

：

～

：

利用定員

人

○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

生活相談員
専従

看護職員

兼務

専従

介護職員

機能訓練指導員

兼務

専従

兼務

専従

兼務

水曜日

木曜日

金曜日

土曜日

祝日

常 勤（人）
サ
非常勤（人）
ー
○設備に関する基準の確認に必要な事項
ビ
日曜日
月曜日
火曜日
ス
提
営業日（該当に〇）
供
その他（年末年始休日等）
単
営業時間
：
位
３
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
記入

土曜日
日曜日・祝日

サービス提供時間
利用定員
添付書類

～
～
～
～
～

：
：
：
人

別添のとおり

：
：
：
：
：