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別紙 居宅施設様式・付表 (6 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第10回 7／21）《厚生労働省》 |
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第４号様式
廃止・休止届出書
年
知事 殿
月
日
所在地
申請者
名称
代表者職名・氏名
次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称
廃止（休止）する事業所
所在地
サービスの種類
廃止・休止の別
廃止
廃止・休止する年月日
・
休止
年
月
日
廃止・休止する理由
現にサービス又は支援を
受けている者に対する措置
休止予定期間
備考 廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。
休止日
～
年
月
日
廃止・休止届出書
年
知事 殿
月
日
所在地
申請者
名称
代表者職名・氏名
次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称
廃止（休止）する事業所
所在地
サービスの種類
廃止・休止の別
廃止
廃止・休止する年月日
・
休止
年
月
日
廃止・休止する理由
現にサービス又は支援を
受けている者に対する措置
休止予定期間
備考 廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。
休止日
～
年
月
日