第９号様式

指定介護療養型医療施設指定変更申請書

年
知事 殿

月

日

所在地
申請者

名称
代表者職名・氏名

次のとおり指定の変更を申請します。
介護保険事業所番号
名称
申請に係る施設

所在地

療養病床を有する病院
当該申請に係る施設の指定介護療養型医療施設の類型
（該当に○）

療養病床を有する診療所
老人性認知症疾患療養病棟を有する病院

入院患者の推定数
（申請にかかる事業を行う部分に限る。）

人
（変更前）

入院患者の定員
（申請に係る病棟又は病室に係るものに限る。）

（変更後）
人

備考 １ 「当該申請に係る施設の指定介護療養型医療施設の類型」については、当該項目番号に○を付し
てください。
２ 以下の書類を添付（当該申請に係る病棟又は病室に係るものに限る。）してください。
（１） 施設の使用許可書の写し
（２） 建物の構造概要及び平面図ならびに設備の概要
（３） 当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

人