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別紙 居宅施設様式・付表 (8 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第10回 7／21）《厚生労働省》 |
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第６号様式
介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書
年
知事 殿
月
所在地
申請者
名称
代表者職名・氏名
次のとおり開設許可事項の変更の許可を申請します。
介護保険事業所番号
名称
申請に係る施設
所在地
年
年
開設許可年月日
変更年月日
変更事項（該当に○）
敷地面積
変更の内容
（変更前）
建物建造
施設の共用の場面の利用計画
運営規則（職種・員数・職務内容・入所定員の増加に関す
る部分に限る。）
協力病院の変更
備考
変更内容が分かる書類を添付してください。
月
月
（変更後）
日
日
日
介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書
年
知事 殿
月
所在地
申請者
名称
代表者職名・氏名
次のとおり開設許可事項の変更の許可を申請します。
介護保険事業所番号
名称
申請に係る施設
所在地
年
年
開設許可年月日
変更年月日
変更事項（該当に○）
敷地面積
変更の内容
（変更前）
建物建造
施設の共用の場面の利用計画
運営規則（職種・員数・職務内容・入所定員の増加に関す
る部分に限る。）
協力病院の変更
備考
変更内容が分かる書類を添付してください。
月
月
（変更後）
日
日
日