（別添）
付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせて提出してください。

添付書類
1

登記事項証明書又は条例等

2

病院・診療所の使用許可証等
の写

参考様式

新規指定申請
（※１）
添付

更新申請
（※２）

備考

添付
添付省略
添付

添付
3

介護老人保健施設又は介護医
療院の開設許可証の写

4

従業者の勤務体制及び勤務形
参考様式１
態一覧表

添付

5

平面図

参考様式２

添付

6

設備・備品等一覧表

参考様式３

添付

7

運営規程

8

利用者からの苦情を処理する
ために講ずる措置の概要

参考様式４

添付

9

誓約書

参考様式６

添付

添付省略

添付

添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付

※１ 新規指定申請の際は、全ての添付書類を提出してください。
※２ 更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、添付を省略することが可能です。
添付を省略する場合には、「添付省略」にチェックを付けてください。
届出済みの内容が不明確な場合には、必要書類一式を提出してください。
※３ ２「 病院・診療所の使用許可証等の写」は、病院・診療所において行う場合添付してください。
※４ ３「 介護老人保健施設又は介護医療院の開設許可証の写」は、老人保健施設又は介護医療院におい
て行う場合添付してください。
提出者（問合先）
事業所名
担当者名
電 話
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ