付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

所在地

－

）
郡市

県

所
電話番号
Email
①介護老人保健施設
②指定介護療養型医療施設
③療養病床を有する病院・診療所
事業所種別
（該当に○を記入） ④老人性認知症疾患療養病棟を有する病院
⑤②又は③に該当しない診療所
⑥介護医療院
フリガナ
管
氏
名
理
者
生年月日

FAX 番号

（内線）

連絡先

（郵便番号

）

－

住所

病棟名
介護形式（いずれか一方を選択）
サ
ー
ビ
ス
提
供
単
位
１

（
事
業
所
種
別
④
⑤
に
該
当
の
場
合
記
入

従来型
人

○人員に関する基準の確認に必要な事項
担当医師

指定申請を行う病棟部分又は
診療所の従業者の職種・員数

専従

兼務

看護職員
専従

介護職員
専従

作業療法士

兼務

専従

兼務

精神保健福祉士
専従

兼務

非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項
指定申請を行 事業所種別④に
１病室の病床数
病室
う病棟（病室） 該当時
入院患者１人あたり床面積
部分の設備基
準上の数値記
老人性認知症疾患療養病棟の用に供される床面積
載項目
片廊下の幅
廊下
中廊下の幅

床
㎡
㎡
ｍ
ｍ

生活機能回復訓練室面積

㎡

デイルームと面会室の合計面積

㎡

指定申請を行う老人性認知症疾患療養病棟の入院患者の推定数

人

事業所種別⑤ 入院患者１人あたり床面積
に該当時
片廊下の幅
廊下
中廊下の幅
介護形式（いずれか一方を選択）

（
事
業
所
種
別
④
⑤
に
該
当
の
場
合
記
入

兼務

常 勤（人）

）

サ
ー
ビ
ス
提
供
単
位
２

ユニット型

申請を行う部分の入院患者又は入所者の定員

㎡
ｍ
ｍ

従来型

ユニット型

申請を行う部分の入院患者又は入所者の定員

人

○人員に関する基準の確認に必要な事項
指定申請を行う病棟部分又は
診療所の従業者の職種・員数

担当医師
専従

兼務

看護職員
専従

兼務

介護職員
専従

兼務

作業療法士
専従

兼務

精神保健福祉士
専従

兼務

常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項
指定申請を行 事業所種別④に
１病室の病床数
病室
う病棟（病室） 該当時
入院患者１人あたり床面積
部分の設備基
準上の数値記
老人性認知症疾患療養病棟の用に供される床面積
載項目
片廊下の幅
廊下
中廊下の幅

）
添付書類

床
㎡
㎡
ｍ
ｍ

生活機能回復訓練室面積

㎡

デイルームと面会室の合計面積

㎡

指定申請を行う老人性認知症疾患療養病棟の入院患者の推定数

人

事業所種別⑤ 入院患者１人あたり床面積
に該当時
片廊下の幅
廊下
中廊下の幅

㎡
ｍ
ｍ

別添のとおり

備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 「申請を行う部分の入院患者又は入所者の定員」欄は、当該施設等のうち、短期入所療養介護に供する部分の定員について記載すること。
3 病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院が行うものについては、法第71条第１項及び第 72 条第１項の規定により指定があったものとみ
なされる場合は、本申請の必要はありません。