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別紙 居宅施設様式・付表 (59 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第10回 7／21）《厚生労働省》 |
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（参考）付表 14 介護老人保健施設の許可に係る記載事項記入欄不足時の資料
■協力医療機関
名称
名称
協力医療
機関
名称
名称
主な診療科名
主な診療科名
主な診療科名
主な診療科名
■通所リハビリテーションサービス提供単位３以降
○人員に関する基準の確認に必要な事項
理学療法士
作業療法士
従業員の職種・員数
専従
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
サ
ー
常勤換算後の人数（人）
ビ ○設備に関する基準の確認に必要な事項
ス
日曜日 月曜日 火曜日 水曜日
提
営業日（該当に〇）
供
その他（年末年始休日等）
単
位
営業時間
：
３
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
土曜日
：
記入
日曜日・祝日
：
サービス提供時間
：
利用定員
人
○人員に関する基準の確認に必要な事項
理学療法士
作業療法士
従業員の職種・員数
専従
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
サ
ー
常勤換算後の人数（人）
ビ ○設備に関する基準の確認に必要な事項
ス
日曜日 月曜日 火曜日 水曜日
提
営業日（該当に〇）
供
その他（年末年始休日等）
単
位
営業時間
：
４
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
土曜日
：
記入
日曜日・祝日
：
サービス提供時間
：
利用定員
人
看護職員
専従
兼務
介護職員
専従
兼務
木曜日 金曜日 土曜日
～
～
～
～
～
看護職員
専従
兼務
：
：
：
：
：
介護職員
専従
兼務
木曜日 金曜日 土曜日
～
～
～
～
～
祝日
祝日
：
：
：
：
：
■協力医療機関
名称
名称
協力医療
機関
名称
名称
主な診療科名
主な診療科名
主な診療科名
主な診療科名
■通所リハビリテーションサービス提供単位３以降
○人員に関する基準の確認に必要な事項
理学療法士
作業療法士
従業員の職種・員数
専従
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
サ
ー
常勤換算後の人数（人）
ビ ○設備に関する基準の確認に必要な事項
ス
日曜日 月曜日 火曜日 水曜日
提
営業日（該当に〇）
供
その他（年末年始休日等）
単
位
営業時間
：
３
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
土曜日
：
記入
日曜日・祝日
：
サービス提供時間
：
利用定員
人
○人員に関する基準の確認に必要な事項
理学療法士
作業療法士
従業員の職種・員数
専従
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
サ
ー
常勤換算後の人数（人）
ビ ○設備に関する基準の確認に必要な事項
ス
日曜日 月曜日 火曜日 水曜日
提
営業日（該当に〇）
供
その他（年末年始休日等）
単
位
営業時間
：
４
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
土曜日
：
記入
日曜日・祝日
：
サービス提供時間
：
利用定員
人
看護職員
専従
兼務
介護職員
専従
兼務
木曜日 金曜日 土曜日
～
～
～
～
～
看護職員
専従
兼務
：
：
：
：
：
介護職員
専従
兼務
木曜日 金曜日 土曜日
～
～
～
～
～
祝日
祝日
：
：
：
：
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