（参考）付表 6 通所介護事業所の指定に係る記載事項記入欄不足時の資料
■サービス提供単位４以降
○人員に関する基準の確認に必要な事項
生活相談員

従業者の職種・員数

専従

看護職員

兼務

専従

介護職員

機能訓練指導員

兼務

専従

兼務

専従

兼務

水曜日

木曜日

金曜日

土曜日

祝日

常 勤（人）
サ
非常勤（人）
ー
○設備に関する基準の確認に必要な事項
ビ
日曜日
月曜日
火曜日
ス
提
営業日（該当に〇）
供
その他（年末年始休日等）
単
営業時間
：
位
４
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
記入

土曜日
日曜日・祝日

サービス提供時間

：
：

～
～
～
～

：
：
：
：

：

～

：

利用定員
○人員に関する基準の確認に必要な事項

人

生活相談員

従業者の職種・員数

専従

看護職員

兼務

専従

介護職員

機能訓練指導員

兼務

専従

兼務

専従

兼務

水曜日

木曜日

金曜日

土曜日

祝日

常 勤（人）
サ
非常勤（人）
ー
○設備に関する基準の確認に必要な事項
ビ
日曜日
月曜日
火曜日
ス
提
営業日（該当に〇）
供
その他（年末年始休日等）
単
営業時間
：
位
５
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
記入

土曜日
日曜日・祝日

サービス提供時間

：
：

～
～
～
～

：
：
：
：

：

～

：

利用定員

人

（通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
■複数事業所又はサービス提供単位４以降
フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

所在地

県

）
郡市

所
電話番号

連絡先

ＦＡＸ番号

（内線）

Email

○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積

㎡

利用定員（同時利用）

人

○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
サ
ー
ビ
ス
提
供
単
位
４

月曜日

火曜日

水曜日

木曜日

金曜日

土曜日

祝日

土曜日

祝日

営業日（該当に〇）
その他（年末年始休日等）

営業時間
曜日ごとに
異なる場合
記入

平日
土曜日
日曜日・祝日

サービス提供時間

：
：
：
：

～
～
～
～

：
：
：
：

：

～

：

利用定員

人

○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
サ
ー
ビ
ス
提
供
単
位
５

月曜日

火曜日

水曜日

木曜日

金曜日

営業日（該当に〇）
その他（年末年始休日等）

営業時間
曜日ごとに
異なる場合
記入

平日
土曜日
日曜日・祝日

サービス提供時間
利用定員

：
：
：
：

～
～
～
～

：
：
：
：

：

～

：

人