（参考）付表 15 介護医療院の許可に係る記載事項記入欄不足時の資料
■協力医療機関
名称
名称
協力医
療機関
名称
名称

主な診療科名
主な診療科名
主な診療科名
主な診療科名

■複数療養棟
療養棟名
施設類型（いずれか一方を選択）
介護形式（いずれか一方を選択）
○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

Ⅰ型介護医療院

Ⅱ型介護医療院

従来型

ユニット型

医 師
専従

兼務

薬剤師
専従
兼務

看護職員
専従
兼務

介護職員
専従
兼務

栄養士
専従
兼務

放射線技師
専従
兼務

介護支援専門員
専従
兼務

常 勤（人）
介護医療院及び通所
リハビリテーション従事人数
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
理学･作業療法士
サ
ー
専従
兼務
ビ
常 勤（人）
介護医療院及び通所
ス
リハビリテーション従事人数
非常勤（人）
提
常勤換算後の人数（人）
供
○設備に関する基準の確認に必要な事項
単
位
１室の最大定員
療養室
１
入所者1人あたり最小床面積
片廊下の幅
廊下
中廊下の幅
機能訓練室面積
食堂面積
入所者の予定数
一日当たりの通所総利用者予定数
入所定員
介護形式（いずれか一方を選択）
○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

人
㎡
ｍ
ｍ
㎡
㎡
人
人
人

従来型
医 師
専従

兼務

ユニット型
薬剤師
専従
兼務

看護職員
専従
兼務

介護職員
専従
兼務

栄養士
専従
兼務

放射線技師
専従
兼務

介護支援専門員
専従
兼務

常 勤（人）
介護医療院及び通所
リハビリテーション従事人数
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
理学･作業療法士
サ
ー
専従
兼務
ビ
常 勤（人）
介護医療院及び通所
ス
リハビリテーション従事人数
非常勤（人）
提
常勤換算後の人数（人）
供
単 ○設備に関する基準の確認に必要な事項
位
１室の最大定員
療養室
２
入所者1人あたり最小床面積
片廊下の幅
廊下
中廊下の幅
機能訓練室面積
食堂面積
入所者の予定数
一日当たりの通所総利用者予定数
入所定員

人
㎡
ｍ
ｍ
㎡
㎡
人
人
人