付表４ 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

所在地

-

）
郡市

県

所
連絡先

事業所種別
管
理
者

電話番号
Email

介護老人保健施設

診療所

病院

フリガナ
氏

ＦＡＸ番号

（内線）

介護医療院

（郵便番号

名

-

）

住所

生年月日

利用者の推定数

人

○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

理学療法士
専従

作業療法士

兼務

専従

兼務

言語聴覚士
専従

兼務

医師
専従

兼務

常 勤（人）
非常勤（人）
添付書類

別添のとおり

（訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所を事業所所在地以外の場所で一部実
施する場合）
フリガナ
事

名

称
（郵便番号

業

所在地

県

）
郡市

所
連絡先

備考

電話番号

（内線）

ＦＡＸ番号

Email

1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 保険医療機関又は特定承認保険医療機関である病院又は診療所が行うものについては、法第 71条第１項の規定に
より指定があったものとみなされるので、本申請の必要はありません。