（別添）
付表４ 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト

必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせて提出してください。

添付書類

参考様式

新規指定申請
（※１）

1

登記事項証明書又は条例等

添付

2

病院・診療所の使用許可証等
の写

添付

3

平面図

4

運営規程

5

利用者からの苦情を処理する
ために講ずる措置の概要

参考様式４

添付

6

誓約書

参考様式６

添付

参考様式２

添付

添付

更新申請
（※２）
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付

※１ 新規指定申請の際は、全ての添付書類を提出してください。
※２ 更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、添付を省略することが可能です。
添付を省略する場合には、「添付省略」にチェックを付けてください。
届出済みの内容が不明確な場合には、必要書類一式を提出してください。
※３ ２「病院・診療所の使用許可証等の写」は、病院・診療所において行う場合添付してください。
提出者（問合先）
事業所名
担当者名
電 話
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

備考