付表 15 介護医療院の許可に係る記載事項
フリガナ
名

称

施

（郵便番号

設

－

）

県

所在地
電話番号
Email

連絡先

郡市
FAX 番号

（内線）

フリガナ
氏 名
生年月日

管
理

（郵便番号

同一敷地内の他の事業所又は
施設の従業者との兼務
（兼務の場合記入）

者

）

名称
兼務する職種
及び勤務時間等
無

有

短期入所療養介護の実施の有無

通所リハビリテーションの実施の有無

有

無

フリガナ
名称

施設を共用する事業所等の名称
(共用する場合記入)

協力医
療機関

－

住所

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名
療養棟名
施設類型（いずれか一方を選択）

介護形式（いずれか一方を選択）
○人員に関する基準の確認に必要な事項

Ⅱ型介護医療院

従来型

ユニット型

医 師

従業者の職種・員数
介護医療院及び通所
リハビリテーション従事人数
常勤換算後の人数（人）

Ⅰ型介護医療院

専従

兼務

看護職員
専従
兼務

介護職員
専従
兼務

栄養士
専従
兼務

放射線技師
専従
兼務

介護支援専門員
専従
兼務

常 勤（人）
非常勤（人）

理学･作業療法士
サ
ー
専従
兼務
ビ
常
勤（人）
介護医療院及び通所
ス
リハビリテーション従事人数
非常勤（人）
提
常勤換算後の人数（人）
供
単 ○設備に関する基準の確認に必要な事項
位
１室の最大定員
療養室
１
入所者1人あたり最小床面積
片廊下の幅
廊下
中廊下の幅
機能訓練室面積
食堂面積
入所者の予定数
一日当たりの通所総利用者予定数
入所定員
介護形式（いずれか一方を選択）
○人員に関する基準の確認に必要な事項

人
㎡
ｍ
ｍ
㎡
㎡
人
人
人

従来型
医 師

従業者の職種・員数
介護医療院及び通所
リハビリテーション従事人数
常勤換算後の人数（人）

薬剤師
専従
兼務

専従

兼務

ユニット型
薬剤師
専従
兼務

看護職員
専従
兼務

介護職員
専従
兼務

栄養士
専従
兼務

放射線技師
専従
兼務

介護支援専門員
専従
兼務

常 勤（人）
非常勤（人）

理学･作業療法士
サ
ー
専従
兼務
ビ
常
勤（人）
介護医療院及び通所
ス
リハビリテーション従事人数
非常勤（人）
提
常勤換算後の人数（人）
供
単 ○設備に関する基準の確認に必要な事項
位
１室の最大定員
療養室
２
入所者1人あたり最小床面積
片廊下の幅
廊下
中廊下の幅
機能訓練室面積
食堂面積
入所者の予定数
一日当たりの通所総利用者予定数
入所定員

人
㎡
ｍ
ｍ
㎡
㎡
人
人
人