第３号様式

変更届出書

年
知事 殿

月

日

所在地
申請者

名称
代表者職名・氏名

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称
指定内容を変更した事業所等

所在地

サービスの種類
変更年月日
変更があった事項（該当に○）
事業所（施設）の名称
事業所（施設）の所在地
申請者の名称
主たる事務所の所在地
法人等の種類
代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所
登記事項証明書・条例等
（当該事業に関するものに限る。）
共生型サービスの該当有無
事業所（施設）の建物の構造、専用区画等

年

月
変更の内容

日

（変更前）

備品（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業）

利用者の推定数
事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所
（介護老人保健施設は、事前に承認を受ける。）
サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 （変更後）
運営規程
協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関
事業所の種別
提供する居宅療養管理指導の種類
事業実施形態
（本体施設が特別養護老人ホームの場合の
単独型・空床利用型・併設型の別）
利用者、入所者又は入院患者の定員
福祉用具の保管・消毒方法
（委託している場合にあっては、委託先の状況）
併設施設の状況等
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
備考 1 「（参考）変更届への標準添付書類一覧」を確認し、必要書類を添付してください。
2 「変更があった事項」の「変更の内容」は、「サービスの種類」に紐づく付表に変更前と変更後の内容を記入、付表
以外の添付書類等の変更内容は、「変更の内容」の（変更前）と（変更後）欄に記入する等、変更前と変更後の内容
が具体的に分かるようにしてください。