付表 8－3 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項
（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）
フリガナ
名
事
業

称
（郵便番号

所在地

－

）
郡市

県

所
電話番号

連絡先

FAX 番号

（内線）

Email

フリガナ
管
理

氏

－

（郵便番号

名

）

住所

生年月日
同一敷地内の他の事業所又は施設の
従業者との兼務（兼務の場合記入）

者

共生型サービスの該当有無

名称
兼務する職種
及び勤務時間等
無

有

本体施設の種別

協力医療
機関

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

介護形式（いずれか一方を選択）
短期入所利用者数
○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

従来型
人
医師
専従

兼務

生活相談員
専従
兼務

看護職員
専従
兼務

ユニット型
（推定数を記入）
介護職員
専従
兼務

常 勤（人）
非常勤（人）
常 勤（人）
短期入所生活介護従事人数
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
本体施設の施設等従事人数

サ
ー
ビ
ス
提
供
単
位
１

栄養士
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
常 勤（人）
短期入所生活介護従事人数
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項
１室あたりの最大定員
居
室
利用者１人あたりの最小床面積
食堂と機能訓練室の合計面積
片廊下の幅
廊
下
中廊下の幅
耐火建築物
建物の構造
本体施設の入所・入院定員
介護形式（いずれか一方を選択）
短期入所利用者数
○人員に関する基準の確認に必要な事項

機能訓練指導員
専従
兼務

栄養士を配置していない場合の措置

本体施設の施設等従事人数

従業者の職種・員数

人
㎡
㎡
ｍ
ｍ
準耐火建築物

人

医師
専従

兼務

その他

短期入所利用定員
従来型

生活相談員
専従
兼務

人
ユニット型
人
（推定数を記入）

看護職員
専従
兼務

介護職員
専従
兼務

常 勤（人）
非常勤（人）
常 勤（人）
短期入所生活介護従事人数
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
本体施設の施設等従事人数

サ
ー
ビ
ス
提
供
単
位
２

備考

栄養士
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
常 勤（人）
短期入所生活介護従事人数
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項
１室あたりの最大定員
居
室
利用者１人あたりの最小床面積
食堂と機能訓練室の合計面積
片廊下の幅
廊
下
中廊下の幅
耐火建築物
建物の構造
本体施設の入所・入院定員
添付書類
別添のとおり

機能訓練指導員
専従
兼務

栄養士を配置していない場合の措置

本体施設の施設等従事人数

人
㎡
㎡
ｍ
ｍ
準耐火建築物

人

その他

短期入所利用定員

人

1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 本様式は、本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合であって、本体施設と一体的に運営が行われる事業所であるときに使用してくださ
い。
3 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
4 本体施設の種別は、「養護老人ホーム」、「病院」、「診療所」、「介護老人保健施設」、「特定施設入居者生活介護」、「地域密着型介護老人
保健施設」、「その他」を記入してください。