付表 14 介護老人保健施設の許可に係る記載事項
フリガナ
名

称

施
設

（郵便番号
所在地
連絡先

管
理
者

－

電話番号
Email

郡市
FAX 番号

（内線）

フリガナ
氏 名
生年月日

（郵便番号

－

）

住所

同一敷地内の他の事業所又は施設の
従業者との兼務（兼務の場合記入）
短期入所療養介護の実施の有無
施設を共用する事業所等の名称
(共用する場合記入)

協力医療
機関

）

県

名称
兼務する職種
及び勤務時間等
有

無

通所リハビリテーションの実施の有無

有

無

フリガナ
名称

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

介護形式（いずれか一方を選択）
○人員に関する基準の確認に必要な事項

従来型

ユニット型

医 師
専従
兼務

薬剤師
専従
兼務

看護職員
専従
兼務

介護職員
専従
兼務

理学･作業療法士
サ
ー
専従
兼務
ビ
常 勤（人）
介護老人保健施設及び通所リ
ス
ハビリテーション従事人数
非常勤（人）
提
常勤換算後の人数（人）
供
単 ○設備に関する基準の確認に必要な事項
１室の最大定員
位
療養室
１
入所者1人あたり最小床面積
片廊下の幅
廊下
中廊下の幅
機能訓練室面積
食堂面積
入所者の予定数
一日当たりの通所総利用者予定数
入所定員
介護形式（いずれか一方を選択）
○人員に関する基準の確認に必要な事項
医 師
従業者の職種・員数
専従
兼務
常 勤（人）
介護老人保健施設及び通所リ
ハビリテーション従事人数
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）

栄養士
専従
兼務

支援相談員
専従
兼務

専従

従業者の職種・員数
常 勤（人）
介護老人保健施設及び通所リ
ハビリテーション従事人数
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）

理学･作業療法士
サ
ー
専従
兼務
ビ
常 勤（人）
介護老人保健施設及び通所リ
ス
ハビリテーション従事人数
非常勤（人）
提
常勤換算後の人数（人）
供
単 ○設備に関する基準の確認に必要な事項
１室の最大定員
位
療養室
入所者1人あたり最小床面積
２
片廊下の幅
廊下
中廊下の幅
機能訓練室面積
食堂面積
入所者の予定数
一日当たりの通所総利用者予定数

入所定員

介護支援専門員

兼務

人
㎡
ｍ
ｍ
㎡
㎡
人
人
人
従来型

ユニット型

薬剤師
専従
兼務

看護職員
専従
兼務

介護職員
専従
兼務

栄養士
専従
兼務

支援相談員
専従
兼務

専従

人
㎡
ｍ
ｍ
㎡
㎡
人
人
人

介護支援専門員

兼務