付表 13 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項
フリガナ
名

称

施
設

（郵便番号

理

）
郡市

電話番号
Email

連絡先
管

－
県

所在地

フリガナ
氏 名
生年月日

（郵便番号

短期入所生活介護の有無

協力医療
機関

）

－

住所
名称

同一敷地内の他の事業所又は施設の
従業者との兼務（兼務の場合記入）

者

FAX 番号

（内線）

有

兼務する職種
及び勤務時間等
無

主な診療科名

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

介護形式（いずれか一方を選択）
○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

空床型

事業の実施形態

名称

従来型

併設型

ユニット型

医 師
専従
※兼務

生活相談員
専従
※兼務

介護職員
専従
※兼務

栄養士
専従
※兼務

機能訓練指導員

介護支援専門員等

看護職員
専従
※兼務

常 勤（人）
介護老人福祉施設及び
短期入所生活介護従事人数
非常勤
常勤換算後の人数（人）
サ
ー
ビ
常 勤（人）
介護老人福祉施設及び
ス
短期入所生活介護従事人数
非常勤
提
常勤換算後の人数（人）
供
単 ○設備に関する基準の確認に必要な事項
位
１
居 １室あたりの最大定員
室 利用者１人あたりの最小床面積
食堂と機能訓練室の合計面積
廊 片廊下の幅
下 中廊下の幅
入所者数
入所定員
介護形式（いずれか一方を選択）
○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

専従

※兼務

専従

介護老人福祉施設

人（推定数を記入）

※兼務

短期入所生活介護

人
㎡
㎡
ｍ
ｍ
短期入所利用者数

人
㎡
㎡
ｍ
ｍ
人（推定数を記入）

人
従来型
医 師
専従
※兼務

生活相談員
専従
※兼務

ユニット型
介護職員
専従
※兼務

看護職員
専従
※兼務

常 勤（人）
介護老人福祉施設及び
短期入所生活介護従事人数
非常勤
常勤換算後の人数（人）
サ
機能訓練指導員
栄養士
ー
専従
※兼務
専従
※兼務
ビ
常 勤（人）
介護老人福祉施設及び
ス
短期入所生活介護従事人数
非常勤
提
常勤換算後の人数（人）
供
単 ○設備に関する基準の確認に必要な事項
位
介護老人福祉施設
２
人
居 １室あたりの最大定員
室 利用者１人あたりの最小床面積
㎡
食堂と機能訓練室の合計面積
㎡
ｍ
廊 片廊下の幅
下 中廊下の幅
ｍ
人（推定数を記入）
入所者数
短期入所利用者数
入所定員
人
添付書類
別添のとおり

介護支援専門員等

専従

※兼務

短期入所生活介護
人
㎡
㎡
ｍ
ｍ
人（推定数を記入）

備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 「短期入所生活介護を実施している場合の事業の実施形態（空床型・併設型の別）」については、空床型・併設型のいずれか一方又
は両方にチェックをしてください。
3 短期入所生活介護を実施していない場合は、短期入所生活介護の設備に関する基準の確認に必要な事項欄につ いては、記載を要
しません。
4 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
5 従業員の職種・員数の「※兼務」欄は、短期入所生活介護以外との兼務を行う職員について記載してください。
6 介護支援専門員に代えて介護の提供に係る計画等の作成に関し経験のある生活相談員等を配置する場合には、その員数は、「介護
支援専門員等」欄に記してください。