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別紙 居宅施設様式・付表 (16 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第10回 7／21）《厚生労働省》 |
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付表 2 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事
業
名
称
（郵便番号
所在地
県
）
郡市
所
連絡先
電話番号
フリガナ
氏
管
理
者
協力
医療
機関
ＦＡＸ番号
（内線）
Email
（郵便番号
名
-
）
住所
生年月日
当該訪問入浴介護事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）
名称
同一敷地内の他の事業所又は
施設の従業者との兼務（兼務の
場合記入）
兼務する職種
及び勤務時間等
名称
主な診療科名
名称
主な診療科名
名称
主な診療科名
○人員に関する基準の確認に必要な事項
看護職員
従業者の職種・員数
専従
介護職員
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
利用者の推定数（人）
添付書類
備考
別添のとおり
1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
フリガナ
事
業
名
称
（郵便番号
所在地
県
）
郡市
所
連絡先
電話番号
フリガナ
氏
管
理
者
協力
医療
機関
ＦＡＸ番号
（内線）
（郵便番号
名
-
）
住所
生年月日
当該訪問入浴介護事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）
名称
同一敷地内の他の事業所又は
施設の従業者との兼務（兼務の
場合記入）
兼務する職種
及び勤務時間等
名称
主な診療科名
名称
主な診療科名
名称
主な診療科名
○人員に関する基準の確認に必要な事項
看護職員
従業者の職種・員数
専従
介護職員
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
利用者の推定数（人）
添付書類
備考
別添のとおり
1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。