よむ、つかう、まなぶ。
別紙 居宅施設様式・付表 (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第10回 7／21）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
第２号様式
指定を不要とする旨の届出書
年
知事 殿
所在地
申請者
名称
代表者職名・氏名
次のとおり指定を不要とする旨を申し出ます。
名称
開設者
施設種別
所在地
氏名
管理者
住所
訪問看護
介護予防訪問看護
訪問リハビリテーション
介護予防訪問リハビリテーション
申出に係る居宅サービス
の種類
居宅療養管理指導
介護予防居宅療養管理指導
通所リハビリテーション
介護予防通所リハビリテーション
短期入所療養介護
介護予防短期入所療養介護
備考 申し出を行う居宅サービスについて○印を付してください。
月
日
指定を不要とする旨の届出書
年
知事 殿
所在地
申請者
名称
代表者職名・氏名
次のとおり指定を不要とする旨を申し出ます。
名称
開設者
施設種別
所在地
氏名
管理者
住所
訪問看護
介護予防訪問看護
訪問リハビリテーション
介護予防訪問リハビリテーション
申出に係る居宅サービス
の種類
居宅療養管理指導
介護予防居宅療養管理指導
通所リハビリテーション
介護予防通所リハビリテーション
短期入所療養介護
介護予防短期入所療養介護
備考 申し出を行う居宅サービスについて○印を付してください。
月
日