付表５

居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項
フリガナ

事
業

名

称
（郵便番号

所在地

-

）
郡市

県

所
連絡先

事業所種別
居宅療養管理指導
の種類
管
理
者

電話番号

Email
病院

薬局

診療所

医師又は歯科医師

薬剤師

管理栄養士

歯科衛生士、保健師、看護師又は准看護師

フリガナ
氏

ＦＡＸ番号

（内線）

（郵便番号

-

）

住所

名

生年月日

利用者の推定数

人

○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

医師
専従

歯科医師
兼務

専従

兼務

薬剤師
専従

兼務

歯科衛生士
専従

兼務

管理栄養士
専従

兼務

常 勤（人）
非常勤（人）
添付書類
備考

別添のとおり

1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 保険医療機関又は特定承認保険医療機関である病院又は診療所若しくは保険薬局が行うものについては、法第 71
条第１項 の規定により指定があったものとみなされるので、本申請の必要はありません。
3 「歯科衛生士」には、保健師、看護師、准看護師を含みます。