付表 10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
名

称

事
業

（郵便番号

－
県

所在地

）
郡市

所
（内線）
電話番号
Email
有料老人ホーム
軽費老人ホーム
施設区分
（該当に○）
サービス付き高齢者向け住宅
養護老人ホーム
介護専用型
入居者の要件
（該当に○）
介護専用型以外
サービスの提供形態 一般型
（該当に○）
外部サービス利用型
フリガナ
氏 名
住所
管
生年月日
理 当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合記入）
名称
同一敷地内の他の事業所又は施設の
者
兼務する職種
従業者との兼務（兼務の場合記入）
及び勤務時間等

連絡先

協力医療機関

添付書類

（郵便番号

主な診療科名

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

要介護者
別添のとおり

看護職員
専従
兼務

年

施設開設
年月日

名称

○人員に関する基準の確認に必要な事項
生活相談員
従業者の職種・員数
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項
建物の構造
耐火建築物
入居定員
利用者数

FAX番号

介護職員
専従
兼務

準耐火建築物

－

機能訓練指導員
専従
兼務

月

）

計画作成担当者

専従

その他

人
人（前年の平均値、新規の場合は推定数を記入）
要支援者
人
人

備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。

日

兼務