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別紙 居宅施設様式・付表 (61 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第10回 7／21）《厚生労働省》 |
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○通所リハビリテーション（該当する場合のみ）
○人員に関する基準の確認に必要な事項
医師
従業者の職種・員数
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項
専用の部屋の面積
○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業員の職種・員数
理学療法士
専従
兼務
作業療法士
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
サ
ー
常勤換算後の人数（人）
ビ ○設備に関する基準の確認に必要な事項
ス
日曜日
月曜日
火曜日
提
営業日（該当に〇）
供
その他（年末年始休日等）
単
位
営業時間
：
１
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
記入
土曜日
日曜日・祝日
土曜日
日曜日・祝日
サービス提供時間
利用定員
添付書類
備考
看護職員
専従
兼務
木曜日
金曜日
人
介護職員
専従
兼務
土曜日
～
～
～
～
～
祝日
：
：
：
：
：
人
理学療法士
専従
兼務
作業療法士
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
サ
ー
常勤換算後の人数（人）
ビ ○設備に関する基準の確認に必要な事項
ス
日曜日
月曜日
火曜日
提
営業日（該当に〇）
供
その他（年末年始休日等）
単
位
営業時間
：
２
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
記入
水曜日
：
：
：
サービス提供時間
利用定員
○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業員の職種・員数
利用定員（同時利用）
㎡
水曜日
看護職員
専従
兼務
木曜日
金曜日
～
～
～
～
～
：
：
：
人
別添のとおり
1 記入欄が不足する場合は、適宣欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
介護職員
専従
兼務
土曜日
祝日
：
：
：
：
：
○人員に関する基準の確認に必要な事項
医師
従業者の職種・員数
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項
専用の部屋の面積
○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業員の職種・員数
理学療法士
専従
兼務
作業療法士
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
サ
ー
常勤換算後の人数（人）
ビ ○設備に関する基準の確認に必要な事項
ス
日曜日
月曜日
火曜日
提
営業日（該当に〇）
供
その他（年末年始休日等）
単
位
営業時間
：
１
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
記入
土曜日
日曜日・祝日
土曜日
日曜日・祝日
サービス提供時間
利用定員
添付書類
備考
看護職員
専従
兼務
木曜日
金曜日
人
介護職員
専従
兼務
土曜日
～
～
～
～
～
祝日
：
：
：
：
：
人
理学療法士
専従
兼務
作業療法士
専従
兼務
常 勤（人）
非常勤（人）
サ
ー
常勤換算後の人数（人）
ビ ○設備に関する基準の確認に必要な事項
ス
日曜日
月曜日
火曜日
提
営業日（該当に〇）
供
その他（年末年始休日等）
単
位
営業時間
：
２
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
記入
水曜日
：
：
：
サービス提供時間
利用定員
○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業員の職種・員数
利用定員（同時利用）
㎡
水曜日
看護職員
専従
兼務
木曜日
金曜日
～
～
～
～
～
：
：
：
人
別添のとおり
1 記入欄が不足する場合は、適宣欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
介護職員
専従
兼務
土曜日
祝日
：
：
：
：
：