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別紙 居宅施設様式・付表 (9 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html |
出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会(第10回 7/21)《厚生労働省》 |
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第7号様式
介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書
年
知事 殿
所在地
申請者
名称
代表者職名・氏名
次のとおり管理者の承認を申請します。
介護保険事業所番号
名称
申請に係る施設
所在地
氏名
管理者になろうとする者の氏名、
住所及び資格
住所
資格
新規開設のため
申請理由(該当に○)
管理者の変更のため
備考
管理者になろうとする者の経歴等を添付してください。
月
日
介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書
年
知事 殿
所在地
申請者
名称
代表者職名・氏名
次のとおり管理者の承認を申請します。
介護保険事業所番号
名称
申請に係る施設
所在地
氏名
管理者になろうとする者の氏名、
住所及び資格
住所
資格
新規開設のため
申請理由(該当に○)
管理者の変更のため
備考
管理者になろうとする者の経歴等を添付してください。
月
日