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別紙１○１ 患者申出療養に係る新規技術の科学的評価等について (14 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000203222_00023.html |
| 出典情報 | 患者申出療養評価会議（第38回 3／17）《厚生労働省》 |
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様式第３号
患者申出療養の実施計画
１．申出に係る療養の名称
胸部悪性腫瘍に対する経皮的凍結融解壊死療法の有効性・安全性に関する研究
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医療機器名
製造販売
業者名及
び連絡先
型式
冷凍手術器 ボ ス ト
Visual-ICE
医薬品医療機器
医薬品医療機器法
法承認又は認証
承認又は認証番号
上の適応
（１６桁）
（注１）
30200BZX00289000 小径腎悪性腫瘍
ン・サイ
（複数病変の場
エンティ
合は、片腎ごと、
フィック
3cm 径 3 個程度ま
株式会社
で）
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）
適応外
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
製造販売
業者名及
び連絡先
品目名
規格
医薬品医療機器
医薬品医療機器法
法承認又は認証
承認又は認証番号
上の適応
（１６桁）
（注１）
IceSphere™
ボ ス ト 17.5cm 30200BZX00289000
1.5 90°
ン ・ サ イ 17G
エンティ
フィック
株式会社
IceRod™
PLUS 90°
1.5 ボ ス ト 17.5cm 30200BZX00289000
ン ・ サ イ 17G
エンティ
フィック
株式会社
14
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）
患者申出療養の実施計画
１．申出に係る療養の名称
胸部悪性腫瘍に対する経皮的凍結融解壊死療法の有効性・安全性に関する研究
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医療機器名
製造販売
業者名及
び連絡先
型式
冷凍手術器 ボ ス ト
Visual-ICE
医薬品医療機器
医薬品医療機器法
法承認又は認証
承認又は認証番号
上の適応
（１６桁）
（注１）
30200BZX00289000 小径腎悪性腫瘍
ン・サイ
（複数病変の場
エンティ
合は、片腎ごと、
フィック
3cm 径 3 個程度ま
株式会社
で）
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）
適応外
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
製造販売
業者名及
び連絡先
品目名
規格
医薬品医療機器
医薬品医療機器法
法承認又は認証
承認又は認証番号
上の適応
（１６桁）
（注１）
IceSphere™
ボ ス ト 17.5cm 30200BZX00289000
1.5 90°
ン ・ サ イ 17G
エンティ
フィック
株式会社
IceRod™
PLUS 90°
1.5 ボ ス ト 17.5cm 30200BZX00289000
ン ・ サ イ 17G
エンティ
フィック
株式会社
14
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）