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資料１－２ 早期導入を要望する医療機器等に関する要望書【No.2022-1】 (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_34023.html |
| 出典情報 | 医療ニーズの高い医療機器等の早期導入に関する検討会（第36回 7／7）《厚生労働省》 |
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資料１－２
（別添様式１）
早期導入を要望する医療機器等に関する要望書
適応外医療機器等
（欧米承認品）
未承認医療機器等
（欧米承認品）
欧米未承認医療機器等
（該当するものにチェックしてください）
１．要望者に関する情報
1-1.
要望学会（団体）の概要（必須）
学会（団体）名
代表者
学会（団体）連絡先
一般社団法人
日本不整脈心電学会
氏
名 清水
渉
所
属 ●●●●●
住
所 ●●●●●
T
E
L ●●●●●
F
A
X ●●●●●
E - m a i l ●●●●●
1-2.
要望に係る担当者（必須）
担
当
者
担当者連絡先
氏
名 ●●●●●
所
属 ●●●●●
住
所 ●●●●●
T
E
L ●●●●●
F
A
X ●●●●●
E - m a i l ●●●●●
担
当
者
担当者連絡先
氏
名
所
属
住
所
T
E
L
F
A
X
E-mail
1-3.
関連する学会（団体）名
学会（団体）名
代
連
表
絡
者
先
氏
名
所
属
住
所
T
E
L
F
A
X
E-mail
1
（別添様式１）
早期導入を要望する医療機器等に関する要望書
適応外医療機器等
（欧米承認品）
未承認医療機器等
（欧米承認品）
欧米未承認医療機器等
（該当するものにチェックしてください）
１．要望者に関する情報
1-1.
要望学会（団体）の概要（必須）
学会（団体）名
代表者
学会（団体）連絡先
一般社団法人
日本不整脈心電学会
氏
名 清水
渉
所
属 ●●●●●
住
所 ●●●●●
T
E
L ●●●●●
F
A
X ●●●●●
E - m a i l ●●●●●
1-2.
要望に係る担当者（必須）
担
当
者
担当者連絡先
氏
名 ●●●●●
所
属 ●●●●●
住
所 ●●●●●
T
E
L ●●●●●
F
A
X ●●●●●
E - m a i l ●●●●●
担
当
者
担当者連絡先
氏
名
所
属
住
所
T
E
L
F
A
X
1-3.
関連する学会（団体）名
学会（団体）名
代
連
表
絡
者
先
氏
名
所
属
住
所
T
E
L
F
A
X
1