（別添様式１）

（以下、事務局記入欄）
８．ワーキンググループにおける評価結果
8-1.

要望の妥当性について

医療上の有用性
ア

イ

ウ（該当しない）

イ

ウ

疾患の重篤性
ア

エ（該当しない）

【医療上の有用性に関するコメント】

・４．に示されている根拠資料のエビデンスレベルについて記載する。

【その他要望の妥当性に関するコメント】

（記載例）
・対象疾患は非常に重篤であり、できるだけ早期に導入する必要がある。
・対象疾患に対する治療法の選択肢として臨床的意義がある。

8-2.

要望内容に係る国内と海外の医療実態の違いについて

8-3.

その他（今後必要と思われる評価、留意事項等）

・欧米未承認医療機器等であって、安全性について懸念する事項がある場合は、留意事項として記載す
る。

8-4.

結論

可／保留／不可
【保留又は不可の理由】

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