$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
21812

女性

不明
不明

未記入

接種から
発生までの
日数

不明
不明

ワクチン名

製造販売業者

ロット番号

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ

不明
不明

21813

40歳

男性

2021/09/12

2021/09/12

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005692

21819

22歳

男性

2021/09/25

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005699

21820

15歳

女性

2021/09/25

2021/09/25
2021/09/25
2021/09/25
2021/09/25

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005685

21821

21歳

男性

2021/09/19
不明

2021/09/20

1 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ

不明
不明

21823

23歳

女性

2021/08/28

2021/08/28

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005293

21824

36歳

男性

2021/08/27

21825

20歳

男性

2021/09/25
2021/07/09
2021/08/07
2021/09/21
不明

21826

28歳

女性

21827

20歳

男性

2021/06/27
21828

68歳

女性
不明

2021/08/11
21833

27歳

男性
不明

21835

14歳

男性

21836

60歳

男性

2021/09/24
2021/07/25
2021/08

21841
21854

14歳
53歳

女性

2021/09/27

女性

2021/07/06
2021/08/03

2021/09/02
2021/09/01
2021/08/31
2021/09/25
2021/09/25
2021/09/25

16歳

女性

4 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005286

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005692

不明

1 スパイクバックス筋注
-28 スパイクバックス筋注
1 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ

3003190
3004232
3005289
不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2021/07/10
2021/09/22
2021/07
2021/07

2021/08/12
2021/08/12
2021/08/14
2021/08/14
2021/08/12

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

不明

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005691

45 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2021/09/28
2021/09/28
2021/09/28

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2021/07/13

7 スパイクバックス筋注
-21 スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ

不明
不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005289

31 スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ

不明
不明

2021/09/24
2021/09/24
2021/09/08
2021/09/08

2021
21859

不明

不明

不明
2021/09/22

2021/09/22
21862

20歳

男性

2021/08/14
2021/09/11

21864

47歳

女性

2021/07/25

21866

41歳

女性

2021/09/26

21868

56歳

女性

2021/07/03
2021/07/31
2021/08/23
21874

28歳

男性
不明

21875

21歳

女性

2021/07/21
2021/09/28

21882

20歳

男性
不明

2021/09/14
2021/08/05
2021/08/05
2021/08/05
2021/09/26
2021/09/26
2021/09/26
2021/08/02
2021/08/01

2021/08/24
2021/08/24
2021/08/24

不明

2021/07/21
2021/10/01
2021/09/29

不明

11 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005699

29 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

3004228

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

3004666

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3003653

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005691

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

症状名（PT名）
リンパ浮腫（リンパ浮腫）
リンパ浮腫（リンパ浮腫）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
意識消失（意識消失）
失神寸前の状態（失神寸前の状態）
無力症（無力症）
感覚異常（感覚鈍麻）
皮疹・発疹・紅斑（中毒性皮疹）
皮疹・発疹・紅斑（中毒性皮疹）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
脊髄梗塞（脊髄梗塞）
脳血管動静脈奇形（脳血管動静脈奇
形）
けいれん（痙攣発作）
意識消失（意識消失）
注視麻痺（注視麻痺）
皮膚粘膜眼症候群（皮膚粘膜眼症候
皮膚粘膜眼症候群（皮膚粘膜眼症候
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
脳幹症候群（脳幹症候群）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
脳幹症候群（脳幹症候群）
頭痛（頭痛）
胸痛（胸痛）
胸部不快感（胸部不快感）
冷汗（冷汗）
発熱（発熱）
頭痛（頭痛）
胸痛（胸痛）
胸部不快感（胸部不快感）
冷汗（冷汗）
発熱（発熱）
血管迷走神経反射（失神寸前の状態）
転倒（転倒）
心筋梗塞（急性心筋梗塞）
胸痛（胸痛）
心筋梗塞（急性心筋梗塞）
胸痛（胸痛）
脳炎・脳症（脳症）
意識障害（意識変容状態）
感覚異常（感覚鈍麻）
尿細管間質性腎炎（尿細管間質性腎
尿細管間質性腎炎（尿細管間質性腎
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
心筋炎（心筋心膜炎）
心筋炎（心筋心膜炎）
心筋炎（心筋炎）
心室性頻脈（心室性頻脈）
心室血栓症（心室血栓症）
悪心・嘔吐（嘔吐）
浮動性めまい（浮動性めまい）
異常感（異常感）
月経異常（月経中間期出血）
発熱（発熱）
月経異常（月経中間期出血）
発熱（発熱）
心筋炎（心筋炎）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
発熱（発熱）
心筋炎（心筋炎）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
発熱（発熱）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
心筋炎（心筋炎）
発熱（発熱）
心筋炎（心筋炎）
発熱（発熱）

21

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

未記入

不明

-

-

-

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
不明
不明
不明

-

-

-

-

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

-

-

-

-

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
2021/09/25
2021/09/25
2021/09/25

未回復
不明
不明
回復
回復
回復

-

未記入

軽快

-

-

-

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入
未記入

未回復
未回復

-

-

-

-

2021/09/02
2021/09/02
2021/09/02
2021/09/02
2021/09/02

回復
回復
回復
回復
回復

-

-

-

-

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

-

-

-

-

尿細管間質性腎炎

γ

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

軽快

心筋心膜炎

γ

4

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
未回復
未回復
未回復

心筋炎

γ

1

-

-

-

-

-

2021/09/30
未記入

後遺症あり

2021/08/09
2021/08/09

回復
回復

-

-

-

2021/08/26
2021/08/26
2021/08/26

回復
回復
回復

心筋炎

γ

4

2021/07/21

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入
未記入

不明
不明

心筋炎

γ

4