$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
23176

60歳

女性

23185

35歳

男性

2021/06/22
2021/07/26

接種から
発生までの
日数

2021/08/07

2021/05/26

2021/05/26
41歳

男性

23187

79歳

女性

2022/02/12

2022/02/15

23188

87歳

女性

2022/02/18

2022/02/19

不明
34歳

女性

23190

62歳

男性

2022/03/28

23191

60歳

女性

2022/02/14

23192

18歳

男性

2022/06/04

男性

23194
23195
23196
23197
23198
23199

30歳

男性
男性
男性
男性
男性
女性

23200

64歳

男性

23201

22歳

男性

23202

27歳

男性

23203

21歳

男性

2021/08/10

男性

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

23205

64歳

男性

2022/03/25

23206

55歳

男性

2022/04/15

23207

70歳

女性

2022/03/10

49歳
29歳

男性
男性

モデルナ

3002180

218 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

95 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

67 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

2022/04/07
2022/04

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/03/27
2022/03/27
2022/04/16
2022/04/16
2022/04/16
2022/03/10

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

3005787

脊髄炎（脊髄炎）

2022/05/31

後遺症あり

脊髄炎

γ

過敏症（１型過敏症）
血小板減少性紫斑病（免疫性血小板減
少症）
血小板減少性紫斑病（免疫性血小板減
少症）
視神経炎（視神経炎）
動眼神経麻痺（第３脳神経麻痺）
トロサ・ハント症候群（トロサ・ハン
ト症候群）
視神経周囲炎（視神経周囲炎）
意識障害（意識レベルの低下）
腹痛（腹痛）
倦怠感（倦怠感）
体調不良（体調不良）
心筋炎（心筋炎）
フォークト・小柳・原田病（フォーク
ト・小柳・原田病）
難聴（両耳難聴）
フォークト・小柳・原田病（フォーク
ト・小柳・原田病）
難聴（両耳難聴）
フォークト・小柳・原田病（フォーク
ト・小柳・原田病）
難聴（両耳難聴）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
甲状腺機能亢進症（バセドウ病）
心膜炎（心膜炎）
心膜炎（心膜炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋心膜炎）
心筋炎（心筋心膜炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
動脈閉塞性疾患（動脈閉塞性疾患）
無力症（無力症）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
脳神経麻痺（多発性脳神経麻痺）
三叉神経障害（三叉神経障害）
関節痛（関節痛）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
肺塞栓症（肺塞栓症）
頚静脈血栓症（頚静脈血栓症）
免疫性心筋炎（免疫性心筋炎）
免疫性心筋炎（免疫性心筋炎）
免疫性心筋炎（免疫性心筋炎）
免疫性心筋炎（免疫性心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
免疫性心筋炎（免疫性心筋炎）

2022/03/14

回復

-

-

-

視神経脊髄炎のような症状。昨今報告
されているワクチン接種後の症状とし
て矛盾はないが、確定診断のためには
神経内科学的な評価を重ねる必要があ
り、本評価とした。
-

未記入

回復

-

-

-

-

第３脳神経麻痺
視神経炎
トロサ・ハント症候群
視神経周囲炎

γ
γ
γ
γ

-

-

-

心筋炎

γ

4

3006343

モデルナ

不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

5 スパイクバックス筋注

モデルナ

000009A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000008A

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

3003653

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

3004231

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

000001A

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

000126A

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

3006279

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000018A

234 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002181

201 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002181

不明
不明

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ

不明
不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

23211

19歳

男性

23212

24歳

男性

23213

20歳

男性

23214

24歳

男性

2021
不明
不明
不明
不明
不明
2021

2021
2021
未記入
2021

専門家の意見

-

未記入
未記入

不明

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

-

未記入

男性

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT
-

不明
不明

45歳

転帰内容
軽快

2022/02/14

23210

転帰日
未記入

モデルナ

2021/07/28
23209

246 スパイクバックス筋注

症状名（PT名）
関節痛（関節痛）
関節痛（関節痛）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）

スパイクバックス筋注

2021/06/25
23208

不明
3003653

1 スパイクバックス筋注

2022/02/14
2022/02/14
2022/02/14
2022/02/14
2022/06/06

2022/03/31

23204

モデルナ
モデルナ

不明

2022/04/04
2022/04/02
2022/04/04
2022/04/02

2021/07/13
19歳

46 スパイクバックス筋注
12 スパイクバックス筋注

未記入
不明

23193

ロット番号

2021/08/29
2021/06/23

23189

製造販売業者

2022/01/27
2021/06/23

23186

ワクチン名

43

2022/05/16
2022/05/16
2022/05/16
2022/05/16

後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり

因果関係は否定できないに該当する副
反応とも考えられるが、回復・後遺症
ありの詳細な状態が不明。判断に悩み
ます。

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
未回復

未記入
未記入

軽快
軽快

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

回復
回復
回復
回復
回復
不明

心筋炎
心筋炎
心筋炎
心筋炎
心筋炎
-

γ
γ
γ
γ
γ
-

4
4
4
4
4
-

-

未記入

回復

心膜炎

γ

1

未記入

回復

心筋炎

γ

1

未記入

回復

心筋心膜炎

γ

1

未記入

回復

心筋炎

γ

1

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

回復
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
未回復

心筋炎

γ

4

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

回復

-

-

-

-

未記入

不明

心筋炎

γ

1

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

未記入

回復

免疫性心筋炎

γ

1

2021

回復

免疫性心筋炎

γ

1

未記入

不明

心筋炎

γ

1

2021

回復

免疫性心筋炎

γ

1

2022/02/20

-

-