$
No

年齢

性別

23214

$

24歳

男性

23215

19歳

男性

接種日

不明
不明
不明

発生日

2021
未記入

2021
23216

女性

接種から
発生までの
日数

ロット番号

不明
不明
不明

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ

不明
不明
不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

242 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002181

214 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002181

2021/06/18
53歳

製造販売業者

2022/01
2021/08

23217

ワクチン名

男性

2022/02/15
2021/07/16

23218

66歳

女性

2022/02/05

2022/02/06
2022/02/06
2022/02/06

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

23219

52歳

男性

2022/06/11

2022/06/11

0 スパイクバックス筋注

23220
23221
23222

18歳
55歳
24歳

男性
女性
女性

2022/05/31
2021/09/24
2022/06/09

23223

27歳

男性

2022/05/28
2021/09/12
2022/06/09
2022/05/21
不明
不明

23224

33歳

男性

2022/05/24

不明
不明

2021/06/08

2021/05/26
49歳

男性
2021/06/11

22歳

男性

70歳

女性

2022/02/24

2022/04/25
2022/03

不明

2021/05/26
23228

54歳

271 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

243 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

276 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

248 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

330 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

302 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

スパイクバックス筋注

モデルナ

3006343

88 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

60 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

4 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000012A

3 スパイクバックス筋注
92 スパイクバックス筋注
58 スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ

000278A
不明
不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000025A

2022/05/07
2021/07/09

23227

不明
不明
000127A
000241A
3004666
3005692

2022/02/26
2021/06/23

23226

000220A

モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ

2022/03/06
2021/07/06

23225

モデルナ

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

3
12
0
3

男性

2021/08/22
2021/06/23

23229

20歳

男性

2022/04/09

23230

22歳

女性

2022/05/10

23231

41歳

男性

23232

53歳

男性

2022/04/24
2021/07/15
2021/08/18

23233

25歳

女性

2022/02/18

23234

56歳

女性

2022/05/26

23235

48歳

男性

2022/05/21

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000282A

23236

64歳

女性

不明

未記入

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

23237

78歳

男性

不明

未記入

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

23238

22歳

男性

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

65 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

2021/08
2021/08
23239 50歳代 女性

2022/03/11
2021/06/28

23240

50歳

男性

2022/04/13
2022/05/10
2022/05/10
2022/05/10
2022/05/10
2022/05/10
2022/05/10
2022/04/27
2021/10/15
2022/02

不明

2022/05/30
2022/05/27
2022/05/27
2022/05/22
2022/05/22

2021
2021
2021
2022/03/11
2021/09/01
2021/09/01
2021/09/01

症状名（PT名）
免疫性心筋炎（免疫性心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
脳炎・脳症（脳炎）
筋痙縮（筋痙縮）
異常行動（異常行動）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
心筋炎（心筋炎）
心不全（心不全）
皮膚粘膜眼症候群（皮膚粘膜眼症候
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
腎機能障害・腎不全（腎機能障害）[*]
天疱瘡（天疱瘡）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
心筋炎（心筋炎）
蕁麻疹（蕁麻疹）
腹痛（腹痛）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
悪心・嘔吐（悪心）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
潮紅（潮紅）
心膜炎（心膜炎）
心房細動（心房細動）
心房細動（心房細動）
急性散在性脳脊髄炎(ＡＤＥＭ)（急性
散在性脳脊髄炎）
食欲減退（食欲減退）
横紋筋融解症（横紋筋融解症）
筋力低下（筋力低下）
失神（失神）
脳出血（脳出血）
血小板減少性紫斑病（免疫性血小板減
少症）
血小板減少性紫斑病（免疫性血小板減
少症）
血管炎（血管炎）
心筋梗塞（急性心筋梗塞）
冠動脈瘤（冠動脈瘤）
血管炎（血管炎）
心筋梗塞（急性心筋梗塞）
冠動脈瘤（冠動脈瘤）
関節痛（関節痛）
頭痛（頭痛）
血圧上昇（高血圧）
浮動性めまい（浮動性めまい）
倦怠感（倦怠感）

44

2021

回復

免疫性心筋炎

γ

専門家の
ブライトン分
類レベル※2
1

未記入

不明

心筋炎

γ

1

未記入

回復

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快

-

-

-

-

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

4

臓器症状に関する詳述がないため、評
価不能です。

未記入
2021/10/07
未記入

軽快
回復
不明

心筋炎
-

γ
-

4
-

2022/06/11

回復

心筋炎

γ

4

2022/03/14

回復

-

-

-

-

2022/03/09

回復

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入
未記入

不明
軽快

-

-

-

-

2021/09/04

回復

-

-

-

-

2022/04/18
2022/05/10
2022/05/10
2022/05/10
2022/05/10
2022/05/10
2022/05/10
2022/04/28

回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復

心筋炎

γ

4

-

-

-

心膜炎

γ

2

未記入

軽快

-

-

-

急性散在性脳脊髄炎

γ

4

-

-

-

-

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の意見

-

-

-

2022/04/28

後遺症あり

未記入
2022/06/14
2022/06/14
未記入
未記入

不明
回復
回復
軽快
軽快

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

不明
不明
軽快

-

-

-

-

未記入

未回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

-

-

-

-