$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

23033

63歳

男性

2022/04/11

接種から
発生までの
日数

2022/04/12
2022/04/13
2022/05/06
2022/04/12
2022/04/12
2022/04/12
2022/04/13
2022/04/12

23039

40歳

40歳

男性

不明

92 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

64 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

2022/02/19

-171 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2021/06/04

264 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

236 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

3004229

スパイクバックス筋注

モデルナ

3004226

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000006A

2021/06/29

男性

2021/09/01

2022/02/23

2021/08/21
38歳

女性
不明

2021/08/23
2021/08/22
2021/08/22
2021/08/22

23045

45歳

女性

2022/04/30

2022/04/30

23046

20歳

男性

2022/04/09

2022/04/12

不明

2021/06/17
23054

22歳

男性

27歳
27歳

男性
女性

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

000025A

232 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

204 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

3 スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ

000020A
不明

2022/02/04
2021/07/15

23060
23066

ロット番号

モデルナ

2021/07/02

23042

製造販売業者

1 スパイクバックス筋注

2021/06/01
23038

ワクチン名

2022/04/22
2022/05/09

2022/04/25
2022/05/12

23067

19歳

男性

2022/05/07

2022/05/08

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000243A

23068

37歳

女性

2022/04/29

2022/05/06
2022/05/06

7 スパイクバックス筋注

モデルナ

000236A

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

000020A

スパイクバックス筋注

モデルナ

3004232

2022/04/16
23069

47歳

男性

23070
23074

37歳
18歳

男性
男性

23075

49歳

男性

不明

2022/04/18
2022/04/18
2022/04/18

不明
2022/04/06
2022/04/10

不明
2022/04/10
2022/04/13

2021/06/15

2021/06/16
34歳

スパイクバックス筋注

モデルナ

3005289

4 スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ

不明
000008A

260 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

232 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

212 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

184 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

2022/03/02
2021/07/13

23076

不明

男性

2022/01/14
2021/07/14

症状名（PT名）

けいれん（痙攣発作）
多臓器不全（多臓器機能不全症候群）
敗血症・菌血症（敗血症）
てんかん重積（てんかん重積状態）
発熱（発熱）
意識障害（意識変容状態|意識レベルの
低下）
横紋筋融解症（横紋筋融解症）
血圧低下（低血圧）

新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
感音性難聴（感音性難聴）
耳鳴（耳鳴）
難聴（難聴）
浮動性めまい（浮動性めまい）
感音性難聴（感音性難聴）
耳鳴（耳鳴）
難聴（難聴）
浮動性めまい（浮動性めまい）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
ショック）
心筋炎（心筋炎）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
心筋炎（心筋炎）
感音性難聴（感音性難聴）

アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）

蜂巣炎（蜂巣炎）
末梢神経障害（末梢性ニューロパ
心肺停止（心肺停止）
心不全（心不全）
心室細動（心室細動）
心肺停止（心肺停止）
心不全（心不全）
心室細動（心室細動）
心肺停止（心肺停止）
心不全（心不全）
心室細動（心室細動）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）

40

転帰日

転帰内容

2022/05/21
2022/05/21
2022/05/21
2022/05/21
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
未回復
不明
不明
不明

2021/09/11

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見
症候性てんかんの既往がある方の痙攣
重積発作なので、ワクチン接種が関与
している可能性は低いとは考える。し
かし、最終痙攣発作がいつだったのか
は判断に必要である。たとえば最終発
作が接種直近であればワクチンの可能
性は極めて低いが、数年あるいは数十
年単位で発作が起きていないにも関わ
らず、今回明らかになった接種後の発
作が起きていれば、ワクチンが関連し
ている可能性は高くなる。また敗血症
については先行する感染兆候の有無
や、その他の身体所見の結果がない以
上、ワクチンとの関連の有無は評価で
きない。

痙攣発作
多臓器機能不全症候群
敗血症
てんかん重積状態

γ
γ
γ
γ

回復

-

-

-

-

2022/03/04

回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
2022/06/18

不明
軽快
軽快
回復

-

-

-

-

未記入

軽快

アナフィラキシーショッ
γ
ク

4

血圧、脈などの情報がなく、アナフィ
ラキシーであるかどうか評価困難（皮
疹もなく迷走神経反射としても矛盾な
い経過である）

2022/05/26

回復

心筋炎

γ

1

2022/02/14

回復

-

-

-

-

2022/05/10
未記入

回復
不明

心筋炎
-

γ
-

2
-

-

2022/05/13

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

皮膚症状はMajor基準を満たすもの
の、循環動態の破綻は明らかではな
く、呼吸器症状は喘鳴等の評価が不明
である。また、症状出現までに半日以
上の経過があり、亜急性発症であるに
してもその他病態除外診断の評価記載
がないため、評価不能です。

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

2022/04/18
2022/04/18
未記入

死亡
死亡
不明

心不全
心肺停止

γ
γ

2022/04/10
未記入

死亡
回復

心筋炎
心筋炎

γ
γ

1
4

2022/03/12

回復

-

-

-

-

2022/02/01

回復

-

-

-

-