$
No

年齢

性別

$

50歳

男性

23240

接種日

2021/07/26

発生日

接種から
発生までの
日数

2021/09/01
2021/09/01

49歳

男性
男性

3002180

178 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

150 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2021/12/02
不明
2021/08

23243

51歳

男性
2021/09

未記入
2021/10/22
2021/10/22
2021/11/21
2021/10/22

不明

2021/06/24
23244

48歳

男性

71歳

23246

男性

2022/03/06

女性

2022/03/23

23247

60歳

女性

不明

23248

79歳

男性

2022/02/10

23249

80歳

男性

2022/02

男性

2022/02/16
不明
不明

23250

48歳

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

222 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002181

188 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002181

83 スパイクバックス筋注

モデルナ

000001A

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2022/02/01
2021/07/28

23245

ロット番号

モデルナ

2021/07/05
23242

製造販売業者

37 スパイクバックス筋注

2021/06/07
23241

ワクチン名

23251

68歳

男性

2022/02/19

23252

61歳

女性

23253

58歳

女性

2022/03/23
不明
不明

23254

54歳

女性

不明
不明

2022/05/28
2022/06/02
2022/06/02
2022/03/24
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/02/11
2022/02/11
2022/02
2022/02/16

不明

不明

大動脈瘤（大動脈瘤）

不明
不明

0 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ

000028A
3002540
3003657

末梢神経障害（末梢性ニューロパ
末梢神経障害（末梢性ニューロパ
末梢神経障害（末梢性ニューロパ
脳梗塞（脳梗塞）
頚動脈狭窄（頚動脈狭窄）
転倒（転倒）
脱水（脱水）
栄養障害（栄養補給障害）
器質化肺炎（器質化肺炎）
口蓋潰瘍（口蓋潰瘍）
口蓋潰瘍（口蓋潰瘍）
網膜動脈閉塞症（網膜動脈閉塞）
網膜静脈閉塞（網膜静脈閉塞）
網膜動脈閉塞症（網膜動脈閉塞）
網膜静脈閉塞（網膜静脈閉塞）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
副作用（副作用）
心筋炎（心筋炎）
好酸球数増加（好酸球増加と全身症状
を伴う薬物反応）
誤嚥性肺炎（誤嚥性肺炎）
シェーグレン症候群（シェーグレン症
候群）
筋炎・筋膜炎（筋炎）
キャッスルマン病（キャッスルマン
ＩｇＡ腎症（ＩｇＡ腎症）
ＩｇＡ腎症（ＩｇＡ腎症）
尿細管間質性腎炎（尿細管間質性腎
SIADH（抗利尿ホルモン不適合分泌）
視神経脊髄炎（NMO）（視神経脊髄炎ス
ペクトラム障害）
SIADH（抗利尿ホルモン不適合分泌）
視神経脊髄炎（NMO）（視神経脊髄炎ス
ペクトラム障害）
末梢神経障害（末梢性ニューロパ
疼痛（疼痛）
食欲減退（食欲減退）
異常感覚（異常感覚）
体重減少（体重減少）

未記入
未記入

0 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ

不明
不明
不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

23255

36歳

女性

2022/03/18

2022/03/18

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000005A

23256
23257

65歳
37歳

女性
男性

不明
不明

未記入
未記入

不明
不明

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ

不明
不明

23258

31歳

男性

不明

未記入

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

未記入
未記入
未記入

23259

89歳

女性

不明

23260

45歳

男性

23261

62歳

女性

23262

62歳

男性

不明
不明
不明
不明

未記入
未記入
未記入

不明
23263

75歳

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

不明
不明
不明
不明

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ

不明
不明
不明
不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

000021A

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

000026A

未記入
未記入

男性
不明

23264

19歳

女性

2022/03/09

23265

54歳

女性

2022/03/11

2022/03/12
2022/03/13
未記入
2022/03/13
未記入

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

無菌性髄膜炎
耳帯状疱疹

γ
γ

-

-

-

-

-

-

-

-

2022/02

000026A

モデルナ

不明
不明

-

未記入

モデルナ

000005A

不明

不明
不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

-

転帰内容

未記入
未記入

1 スパイクバックス筋注

1 スパイクバックス筋注

-

専門家の
ブライトン分
類レベル※2
-

転帰日

頭痛（頭痛）
血圧上昇（高血圧）
浮動性めまい（浮動性めまい）
倦怠感（倦怠感）
ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２検査陽性（ＳＡ
ＲＳ－ＣｏＶ－２検査陽性）
ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２検査陽性（ＳＡ
ＲＳ－ＣｏＶ－２検査陽性）
皮下出血（皮下出血）
失神（失神）
帯状疱疹（帯状疱疹）
房室ブロック（完全房室ブロック）
リンパ球数減少（リンパ球数減少）
失神（失神）
帯状疱疹（帯状疱疹）
房室ブロック（完全房室ブロック）
リンパ球数減少（リンパ球数減少）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
無菌性髄膜炎（無菌性髄膜炎）
Ramsay Hunt症候群（耳帯状疱疹）
口腔カンジダ症（口腔カンジダ症）
片麻痺（片麻痺）
くも膜下出血（くも膜下出血）
椎骨動脈瘤（椎骨動脈瘤）
心筋症（心筋症）
胸水（胸水）
死亡（死亡）
心肺停止（心肺停止）

不明

2022/02/20
2022/02/20
2022/02/20
2022/02/20
2022/02/20
2022/03/23
未記入

症状名（PT名）

45

2022/06/15
2022/06/15
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/02/11
未記入

後遺症あり
後遺症あり
軽快
未回復
不明
不明
軽快
軽快
死亡
不明

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の意見

ワクチン接種から約3か月後の発症
で、この間の臨床情報がない。

死亡

γ

心肺停止時の情報がない。

死亡

大動脈瘤

γ

大動脈瘤及び死亡時の状況に関する情
報がない

未記入

軽快

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

後遺症あり
後遺症あり
軽快
軽快
軽快
未回復

脳梗塞
頚動脈狭窄

γ
γ

-

未記入

回復

-

未記入
未記入

不明
不明

2022/03/20

回復

未記入
未記入

不明
未回復

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

アナフィラキシー反応

γ

4

心筋炎

γ

4

-

未記入

軽快

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

不明
不明
軽快

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入

軽快

-

-

-

-

未記入
未記入

回復
回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
未回復

-

-

-

-

-

-

-

-