申し出をさせる等の措置をとり、接種を受けることが不適当な者の発見を確実にするこ
と。
なお、ファイザー社及びモデルナ社のワクチンに含まれるポリエチレングリコールや、
武田社（ノババックス）のワクチンに含まれているポリソルベート（ポリエチレングリコ
ールとの交差反応性も懸念されている）を含む医薬品については、独立行政法人医薬品医
療機器総合機構（PMDA）のホームページで検索することができる。
また、本予防接種の有効性・安全性、本予防接種後の通常起こりうる副反応及びまれに
生じる重い副反応並びに予防接種健康被害救済制度について、対象者又はその保護者が
その内容を理解し得るよう適切な説明を行い、本予防接種の実施に関して予診票により
同意を得た場合に限り接種を行うものとすること。
通常起こりうる副反応の説明に当たっては、
「新型コロナワクチン接種後の発熱等の症
状への対応について」
（令和３年４月 21 日厚生労働省健康局健康課予防接種室、新型コロ
ナウイルス感染症対策本部事務連絡）等の知見も参考に、受診や相談を検討する目安をあ
らかじめ伝えることが望ましい。
女性に対する接種について、妊娠中又は妊娠している可能性がある場合には、予防接種
の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ接種すること。
高齢者や基礎疾患を有する者の予防接種においては、ワクチンの副反応が重篤な転帰
に繋がる可能性を否定できないことから、被接種者にとって体調の良い時に接種し、基
礎疾患の状態が悪化している場合や全身状態が悪い場合には接種を見送ることも重要で
ある。従って、予診時においては、接種当日が被接種者にとって適切な時期であるかに
つき総合的に判断し、最終的な接種可否につき予診票の「医師記入欄」に記載すること
を予診医に依頼すること。
なお、令和４年５月 25 日以降は、従来ワクチンによる１～４回目接種及びオミクロ
ン株対応ワクチン接種において統一様式である新様式を使用すること。

予診票は、医療機関等において、接種前に問診、検温等の診察を行うために必要な用
紙である。
第３章６（２）イのパターン①（接種券一体型予診票）の場合、接種券と予診票が一
体となっていることから、予診票については接種券とともに個人に送付される。ただし、
パターン①を用いる市町村においても、住所地外接種により、パターン②の接種券を持
参する対象者が接種を受けに来る可能性があることから、事前に予診票を管内医療機関
等へ配布しておくことが望ましい。
新型コロナワクチンの接種を行った医療機関等は対象者が持参した接種券一体型予
診票をワクチン接種記録システム（VRS）で読み取ること。予診の結果、接種を行わなか
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