及び追加接種分の枠をまとめて印字することも考え
られる
2

接種年月日

医療機関等で記入するため、記入領域を設けること

3

メーカー／Lot No.

医療機関等でワクチンシール（Lot No.）を貼付するた
め、記入領域を設けること

4

被接種者氏名

20 文字
※判読可能な範囲で文字数を増やすことや、文字のフ
ォントを変更することは差し支えない

5

被接種者住所

住民票に記載されている住所を印字すること

6

被接種者生年月日

被接種者の生年月日を印字すること

7

首長名

「都道府県名＋市町村長名」を記載（首長の個人名は印
字しないことも可能）

接種記録書の様式
項目

仕様

サイズ

A4 サイズ ※全国統一の標準的な様式を用いること

その他

・氏名、住所、生年月日、券番号は被接種者本人に手書きで記載
させること

※氏名等の偽装等の防止のため、発行時に、氏名等の記載を接種券等と照合すること。
（参考）接種記録書のイメージ：様式 3-6-3

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