（ⅱ）記載事項の明瞭さを考慮して、１枚目を国保連提出用とすること。
※予診票に色紙を使用したり、接種券の一部を着色したりする場合等においては、当
該加工が国保連の請求支払事務に影響を与える可能性があることから、適宜国保
連と事前調整すること。
② 接種券の様式
接種券の様式
項目

仕様

サイズ

接種券 1 枚当たり：縦 33.0～35.0mm×横 63.0mm

紙質

（パターン②の場合）上質紙 52～55kg ベース

糊加工

（パターン②の場合）普通粘着以上の糊

必要枚数

・１回のみの接種を想定するため計１枚
・
（パターン②の場合）「予診のみ」の場合に利用する券を計１枚

その他

・OCR の読取りに影響のない用紙であること
・
（パターン②の場合）接種券は台紙から剥がしやすいようミシン目を入
れるなどの加工をすること

※（パターン②の場合）上記の仕様を満たす場合、市販の宛名シールを利用することは差し
支えない。
※接種券の一部を着色する場合等においては、当該加工が国保連の請求支払事務に影響を
与える可能性があることから、適宜国保連と事前調整すること。
接種券の印字内容
No

印字項目

備考

1

券種

「２」とし、破線で区切り「（□予診のみ）」と印字すること

2

接種回数

「３回目」、「４回目」又は「５回目」とし、数字と文字の間
を破線で区切ること
※回数は、当該被接種者についての通算の新型コロナワクチン
接種回数を印字すること

3

請求先

・市町村名（都道府県名＋市町村名）
・市町村 No（総務省全国地方公共団体コード６桁）
※請求支払事務に支障を来すことのないよう、誤りに留意され
たい
※掲載 URL
https://www.soumu.go.jp/denshijiti/code.html

4

券番号

・算用数字 10 桁（固定値・前ゼロ詰め）
・市町村において一意となる管理番号とすること

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