都道府県医療費適正化計画のあり方の見直し②

令和４年4月13日
財政制度等審議会提出資料

〇 都道府県医療費適正化計画においては、現状、計画上の「医療費の見込み」が保険料等の負担と連動せず、かつ、計画期間中診療報酬・薬価改定や制度改革の影
響が生じても更新されない仕組みとなっている。このような仕組みのもと、第２期医療費適正化計画（平成25年度～平成29年度（2013 年度～2017年度））では、
実績が計画策定時の「医療費の見込み」を上回った都道府県はないとされるなど、PDCA サイクルはないに等しい。
〇 このような都道府県医療費適正化計画の形骸化について、当審議会で累次にわたって指摘いただいており、「医療費の見込み」について、負担面との連動を求めることをは
じめその位置付けを見直し、定期改訂をするなど毎年度のPDCA管理に馴染むものとすることは必須の課題である。その他の点を含めた都道府県医療費適正化計画の見
直しの方向性は、「経済財政運営と改革の基本方針2021」に盛り込まれており、令和６年度 （2024年度）から始まる第４期医療費適正化計画の策定に向け、着
実に高確法の改正に反映させなければならない。
〇 その際、国、都道府県、保険者や医療の担い手等が各地域における状況を分析し、連携して医療費の適正化に向けて取り組むことで、都道府県医療費適正化計画の
PDCAサイクルが実効的に回るようにする必要がある。このような都道府県と関係団体との適切な連携・協働体制を構築すべく、都道府県の役割や保険者協議会の関与を
法制上強化すべきである。
あわせて、健康・予防に重点を置いてレセプトデータ等の分析を行っている審査支払機関の業務運営の理念やデータ分析等に関する業務の目的として「医療費適正化」
を法制上明示し、保険者と協働した医療費適正化に向けたデータの分析・活用を促進すべきである。
◆第２期医療費適正化計画の医療費推計と実績の差異
Ａ：計画策定時点での2017年度の適正化後の医療費 ※ 足下値（2012年度値）補正後
Ｂ：2017年度医療費（実績見込み値）

経済財政運営と改革の基本方針２０２１(２０２１年６月１８日)
（医療費適正化関係）
・都道府県計画における医療費の見込みについて、定期改訂等の精緻
化、保険料率設定の医療費見通しや財政運営の見通しとの整合性の
法制的担保

・医療費の見込みを医療費が著しく上回る場合の都道府県の役割や責
務の明確化
・医療費の見込みについて、取組指標を踏まえた医療費を目標として代
替可能であることを明確化
・先進的な都道府県の優良事例を横展開（適切な課題把握と取組指
標の設定、取組指標を踏まえた医療費の目標設定）
支払基金（社会保険診療報酬支払基金法）

国保連合会（国民健康保険法）

業務運営
に関する
理念規定

第一条の二 基金は、診療報酬請求書の審査における公正性及
び中立性の確保並びに診療報酬請求書情報等の分析等を通じ
た国民の保健医療の向上及び福祉の増進、・・・その他の取組を
行うよう努めなければならない。

第八十五条の二 連合会は、診療報酬請求書の審査における公
正性及び中立性の確保並びに診療報酬請求書情報等の分析
等を通じた国民の保健医療の向上及び福祉の増進、・・・その他
の取組を行うよう努めなければならない。

データ分
析等に関
する業務

第十五条 基金は、第一条の目的を達成するため、次の業務を
行う。
八 診療報酬請求書及び特定健康診査等に関する記録に係る
情報その他の国民の保健医療の向上及び福祉の増進に資する
情報の収集、整理及び分析並びにその結果の活用の促進に関
する事務を行うこと。

第八十五条の三
３ 連合会は、前二項に規定する業務のほか、診療報酬請求書
及び特定健康診査等に関する記録に係る情報その他の国民の保
健医療の向上及び福祉の増進に資する情報の収集、整理及び
分析並びにその結果の活用の促進に関する事務を行うことができ
る。

・都道府県計画の必須事項追加（「医療の効率的な提供の推進」に係
る目標、「病床の機能の分化及び連携の推進」）
・医療費適正化の取組を都道府県国保運営方針の必須事項に追加
・保険者協議会を必置化し、都道府県計画への関与を強化
・審査支払機関の業務運営の目的等に、医療費適正化を明記
⇒ これらの医療費適正化計画の在り方の見直し等について、第４期医
療費適正化計画期間（2024年度から）に対応する都道府県計画の
策定に間に合うよう、必要な法制上の措置を講ずる
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