RevMate に関する同意書（医師・責任薬剤師）

□ 私は、RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）の研修を受講し、
内容に同意します。

同意日

登録区分

1．処方医師

月

日

2．責任薬剤師

□ 前期研修医ではない

いずれかに○を
付けてください

氏 名
（署名）

年

（フリガナ）

（ご確認の上、☑をお願いします）

（フリガナ）

医療機関名

FAX ＊ ：
P

連絡先

＊
P

P

TEL：

P

E-mail：

責任薬剤師の場合、「患者登録情報連絡書」の送付先となります。

頂いた個人情報は RevMate 運営の目的のため、製造販売業者のプライバシーポリシー及び社内基準に基づき利用させていただ
きます。

担当者は RevMate センター宛に本「同意書」を提出する。
担当者名：

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様式 3（Ver. 7.0）