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参考資料２－３ RevMate(レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順)_Ver.7.0 (48 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_30320.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第24回 1／24）《厚生労働省》 |
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RevMate センター 行き （FAX：03-6368-9022 TEL：0120-071-025）
RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）
責任薬剤師変更申請書
以下の通り責任薬剤師の変更を申請します。
現在の登録内容
（全項目ご記入ください）
申 請 年 月 日
年
月
日
責任薬剤師 ID
（フリガナ）
責任薬剤師氏名
医療機関名
〒
所在地
TEL：
連絡先
FAX：
新責任薬剤師登録内容
（全項目ご記入ください）
責任薬剤師
変 更 希 望 日 ＊1
年
月
日
P
（フリガナ）
責任薬剤師氏名
連絡先
E-mail：
（いずれかをチェックしてください）
RevMate 研修及び製品説明を：
確認項目
□ 受講済みです
□ 受講したことがありません
（RevMate 研修及び薬剤説明の受講が必要です。RevMate センターにご連絡ください）
＊1
P
P
登録変更希望日（土日祝を除く）は、登録内容変更日となります。
頂いた個人情報は、RevMate 運営の目的のため、製造販売業者のプライバシーポリシー及び社内基準に基づき利用させて
いただきます。
担当者名：
連絡先 TEL：
- 48-
様式 15（Ver. 7.0）
RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）
責任薬剤師変更申請書
以下の通り責任薬剤師の変更を申請します。
現在の登録内容
（全項目ご記入ください）
申 請 年 月 日
年
月
日
責任薬剤師 ID
（フリガナ）
責任薬剤師氏名
医療機関名
〒
所在地
TEL：
連絡先
FAX：
新責任薬剤師登録内容
（全項目ご記入ください）
責任薬剤師
変 更 希 望 日 ＊1
年
月
日
P
（フリガナ）
責任薬剤師氏名
連絡先
E-mail：
（いずれかをチェックしてください）
RevMate 研修及び製品説明を：
確認項目
□ 受講済みです
□ 受講したことがありません
（RevMate 研修及び薬剤説明の受講が必要です。RevMate センターにご連絡ください）
＊1
P
P
登録変更希望日（土日祝を除く）は、登録内容変更日となります。
頂いた個人情報は、RevMate 運営の目的のため、製造販売業者のプライバシーポリシー及び社内基準に基づき利用させて
いただきます。
担当者名：
連絡先 TEL：
- 48-
様式 15（Ver. 7.0）