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参考資料２－３ RevMate(レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順)_Ver.7.0 (68 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_30320.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第24回 1／24）《厚生労働省》 |
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RevMate センター行き （FAX:0120-021-507
TEL:0120-071-025）
RevMate（レナリドミド・ポマリドミド 適正管理手順）
C 女性事前連絡書
下記の通り、連絡いたします
連絡日
（フリガナ：
年
月
日
）
処 方
医師名
施設名
（診療科名：
）
患者情報
RevMate の患者 ID
８
１
０
０
薬剤名
製造販売業者名
初回処方予定日
年
月
日
この連絡書の対象となる患者は以下の全てに該当する方です。
●
RevMate に既に登録されている C 女性患者
●
異なる製造販売業者への薬剤変更又は異なる成分への薬剤変更
この連絡書は、薬剤の初回処方の前に RevMate センターに送付してください。
RevMate センター記入欄
担当者名：
- 68-
様式 28（Ver. 7.0）
TEL:0120-071-025）
RevMate（レナリドミド・ポマリドミド 適正管理手順）
C 女性事前連絡書
下記の通り、連絡いたします
連絡日
（フリガナ：
年
月
日
）
処 方
医師名
施設名
（診療科名：
）
患者情報
RevMate の患者 ID
８
１
０
０
薬剤名
製造販売業者名
初回処方予定日
年
月
日
この連絡書の対象となる患者は以下の全てに該当する方です。
●
RevMate に既に登録されている C 女性患者
●
異なる製造販売業者への薬剤変更又は異なる成分への薬剤変更
この連絡書は、薬剤の初回処方の前に RevMate センターに送付してください。
RevMate センター記入欄
担当者名：
- 68-
様式 28（Ver. 7.0）