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参考資料2-3 RevMate(レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順)_Ver.7.0 (68 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_30320.html
出典情報 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会(令和4年度第24回 1/24)《厚生労働省》
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RevMate センター行き (FAX:0120-021-507

TEL:0120-071-025)

RevMate(レナリドミド・ポマリドミド 適正管理手順)

C 女性事前連絡書

下記の通り、連絡いたします

連絡日

(フリガナ:









処 方
医師名

施設名
(診療科名:



患者情報
RevMate の患者 ID









薬剤名

製造販売業者名

初回処方予定日







この連絡書の対象となる患者は以下の全てに該当する方です。


RevMate に既に登録されている C 女性患者



異なる製造販売業者への薬剤変更又は異なる成分への薬剤変更

この連絡書は、薬剤の初回処方の前に RevMate センターに送付してください。

RevMate センター記入欄

担当者名:

- 68-

様式 28(Ver. 7.0)