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参考資料２－３ RevMate(レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順)_Ver.7.0 (46 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_30320.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第24回 1／24）《厚生労働省》 |
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病院
年
月
日
先生
RevMate センター
RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）
登録変更通知書（処方医師）
登録内容の変更が完了いたしましたので、ご連絡申し上げます。
（変更後の登録内容を記載しておりますので、ご確認ください。）
薬 剤
登録内容
変更日
氏
年
月
処方医師 ID
日
名
医療機関名
〒
所在地
TEL：
FAX：
連絡先
E-mail：
連携産婦人科医情報 （処方医師と同一医療機関の場合、医療機関名のみのご記入となります）
氏
名
医療機関名
※ご不明点については、RevMate センター（TEL：0120-071-025）に、お問い合わせください。
- 46-
様式 13（Ver. 7.0）
年
月
日
先生
RevMate センター
RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）
登録変更通知書（処方医師）
登録内容の変更が完了いたしましたので、ご連絡申し上げます。
（変更後の登録内容を記載しておりますので、ご確認ください。）
薬 剤
登録内容
変更日
氏
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処方医師 ID
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医療機関名
〒
所在地
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FAX：
連絡先
E-mail：
連携産婦人科医情報 （処方医師と同一医療機関の場合、医療機関名のみのご記入となります）
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医療機関名
※ご不明点については、RevMate センター（TEL：0120-071-025）に、お問い合わせください。
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様式 13（Ver. 7.0）